主诉

间断腹不适1年，加重伴呕吐、腹泻1个月

现病史

自诉1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，为间歇性隐痛，无明显放射性疼痛，疼痛尚可耐受，故一直未予特殊治疗，未到医院检查过，半月前开始出现出现恶心、呕吐，呕吐物为棕黑色浑浊样液体，伴粪臭味;同时开始出现腹泻,约4~ 5次/日，最多达20次/日，性状与呕吐物类似，偶有排出未消化食物，为求治疗遂来我院就诊，近半年来体重下降约10 kg。

既往史

无特殊病史

查体

T:36℃，P:70次/分，R:20次/分，BP:120/70mmHg。慢性消耗病容，贫血貌，心肺查体未见异常。腹平，全腹软，未触及异常包块。上腹部深压痛阳性，无肌紧张、反跳痛，余腹无压痛。肠鸣音4次/分，振水音阴性。

辅助检查

腹部增强CT示:左上腹腔内结构紊乱，可见团状含气软组织密度影，增强后呈不均匀强化，边界不清，局部与胃体部分界不清, 似与横结肠及降结肠相通，病灶周围可见游离的气体影，相邻脂肪间隙模糊(图箭头所示为疑似的胃结肠瘘)。

初步诊断

腹痛、腹泻查因

诊断依据

中年女性患者，因间断腹不适1年，加重伴呕吐、腹泻1个月入院，查体：慢性消耗病容，贫血貌，心肺查体未见异常。腹平，全腹软，未触及异常包块。上腹部深压痛阳性，无肌紧张、反跳痛，余腹无压痛。肠鸣音4次/分，振水音阴性。

鉴别诊断

急性胆囊炎：一般出现上腹部疼痛或者是右上腹的疼痛，呈阵发性绞痛，进食油腻食物或者饮酒之后发作， B超可予以鉴别。
消化性溃疡一般会出现规律性的疼痛，表现为上腹部或者剑突下的疼痛，胃镜可予以鉴别。

诊治经过

入院后为明确诊断，完善相关检查：血常规: WBC 10.10x 10*/L, Hb 50gL;白蛋白22g/L; 其余大致正常。腹部增强CT示:左上腹腔内结构紊乱，可见团状含气软组织密度影，增强后呈不均匀强化，边界不清，局部与胃体部分界不清, 似与横结肠及降结肠相通，病灶周围可见游离的气体影，相邻脂肪间隙模糊(图箭头所示为疑似的胃结肠瘘)。上消化道造影提示:胃体部大弯侧不规则龛影、造影剂进人横结肠，考虑占位病变、并胃-结肠瘘形成可能大。结肠造影显示:考虑占位病变降结肠近脾曲管腔狭窄、可疑充盈缺损，造影剂未通过并梗阻性表现可能大。胃镜检查:胃体小弯侧偏前壁巨大深溃疡，见污秽苔，透过瘘管可见横结肠内粪便,周围黏膜明显充血水肿,组织易出血。病理结果考虑胃体小弯侧胃黏膜腺癌浸润。考虑该例患者肿瘤分期晚，可能难以达到根治性切除，术前营养状况及基础条件差，入院时血常规、血生化示血红蛋白42g/L、白蛋白22 g/L，存在重度贫血及低蛋白血症;术前输注同型红细胞10 U,血红蛋白上升至106g/L，同时经过术前积极的全肠外营养支持治疗后营养状况有所好转，白蛋白35 g/L，患者诊断胃癌明确，有手术指征，未见明显手术禁忌症，遂行了姑息性远端胃大部切除术、横结肠部分切除术(近端造口，远端封闭)、胃空肠吻合(Roux- -en-Y)、空肠-十二指肠侧侧吻合术。术中探查见胃体前壁近大弯侧可触及约8 cm质硬肿物，肿物侵及横结肠并形成胃结肠瘘。胃周及后腹膜可触及多枚质硬肿大淋巴结，部分融合固定，切除病灶后行胃空肠吻合( Roux- -en-Y)。病理提示胃壁全层低分化腺癌浸润，脉管内见癌栓，术后第一天进流质饮食，逐步过渡半流质，术后一周出院。

诊断结果

胃癌
胃结肠瘘
贫血
低蛋白血症

本例患者出现腹痛合并腹泻、粪性呕吐及体重下降等症状，通过腹部增强CT、消化道造影、钡灌肠、胃镜及病理检查等，确诊为胃癌，并合并结肠瘘，恶性肿瘤相关胃结肠瘘临床上较为少见，其中只有30%患者存在典型的临床表现:腹泻、粪性呕吐(部分患者可呕吐含有未消化食物的粪便)及体重减轻。实验室及体格检查可见患者存在电解质失衡及重度营养不良，偶见恶病质。钡灌肠结合胃镜及结肠镜检查是最可靠的诊断方式。然而本例患者治疗的难点在于手术时机及手术方式的选择，通过消化道造影、钡灌肠、胃镜等检查，明确了患者病情及病灶来源，而对原发肿瘤病灶来源的判定，为我们后续治疗方案的制定提供依据。