65岁患者突发乏力，竟然是胃癌并出血

当前所在位置：爱爱医病例中心 > 内科 > 消化内科 > 65岁患者突发乏力，竟然是胃癌并出血

发布人：

刘爱玲内科-消化内科主治医师

更新时间：2022-08-22 08:55

关注

内科病例消化内科病例 · 胃癌并出血 · 缺铁性贫血 · 左肾小结石 · 高脂血症 · 颈动脉粥样硬化

病例摘要

【基本信息】男，65岁，退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.胃癌并出血 2.缺铁性贫血 3.左肾小结石 4.高脂血症 5.颈动脉粥样硬化

【治疗方案】予奥美拉唑20mg bid iv抑酸、补液、输红细胞、蔗糖铁100mg iv qod等对症支持治疗+行胃大部分切除术

【治疗结果】转外科手术治疗

【病案重点】胃癌并出血

【病案介绍】

主诉

乏力3天，黑便1天

现病史

患者3天前无明显诱因出现乏力，无腹痛、腹泻、头晕、心慌等，休息后可缓解。1天前于搬重物后出现明显乏力、大汗，伴头晕、面色苍白，排黑便2次，总量约500mL，无晕厥，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀，休息后未见明显缓解。至我院急诊就诊，查血常规示血红蛋白 77g/L，诊断考虑“消化道出血”，予以禁饮食、抑酸、补液、止血等治疗，患者乏力稍缓解。为进一步治疗，收入我科。自发病以来，患者精神差，饮食、睡眠可，小便正常，体重无明显变化。

既往史

高脂血症5年，口服立普妥1片 qn；“脑血管供血不足”病史2年，口服阿司匹林100mg qd治疗；“颈内动脉粥样硬化”病史3年。

个人史

无特殊

查体

T：36.2℃，P：100次/分，R：19次/分，BP：117/76mmHg
神志清，精神尚可。贫血貌。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音存在。双下肢无浮肿。

辅助检查

入院后完善相关检查：血常规:血红蛋白 67g/L。粪便常规+隐血试验:胶体金法潜血弱阳性/LP。肝功能：白蛋白33.4g/L。肾功:尿素 10.8mmol/L。铁蛋白 10.55ng/mL。肿瘤标志物筛查、血清转铁蛋白测定、糖化血红蛋白、血脂、血糖、凝血均无明显异常。腹部CT平扫：胃内见团片状混杂高密度影。胃内积血？左肾小结石。除外禁忌后，行胃镜检查：胃窦可见一巨大不规则肿块，表面不平整，边界欠清，周边粘膜聚集；粘膜粗糙，红白相间，以白为主，粘膜下血管透见。慢性萎缩性胃炎胃癌。

【诊治过程】

初步诊断

1.胃癌并出血 2.缺铁性贫血 3.左肾小结石 4.高脂血症 5.颈动脉粥样硬化

诊断依据

1.乏力3天，黑便1天

2.既往史：“脑血管供血不足”病史2年，口服阿司匹林100mg qd治疗；“颈内动脉粥样硬化”病史3年。

3.查体：贫血貌。

4.辅助检查：血常规:血红蛋白 67/L。粪便常规+隐血试验:胶体金法潜血弱阳性/LP。肝功能：白蛋白33.4g/L。肾功:尿素 10.8mmol/L。铁蛋白 10.55ng/mL；腹部CT平扫示胃内积血左肾小结石。胃镜检查：胃窦可见一巨大不规则肿块，表面不平整，边界欠清，周边粘膜聚集；粘膜粗糙，红白相间，以白为主，粘膜下血管透见。慢性萎缩性胃炎胃癌。

鉴别诊断

1.胃癌并出血：很少大量出血，多为少量持续出血，大便潜血持续阳性，有时溃疡型胃癌可引起大量出血。多见于中老年，可伴食欲不振、进行性消瘦及贫血等。体检可触及上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）。胃镜和病理组织学检查可明确诊断。

2.食管胃静脉曲张破裂出血：骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，出血量大（一次可达500-1000ml）时伴有周围循环衰竭表现，呕血可反复发作；多有慢性乙型或丙型肝炎、肝硬化病史；体检可有贫血、脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等，实验室检查可见肝功能异常等。

3.消化性溃疡并出血：常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛可缓解。主要表现为黑便，少量出血仅表现大便潜血阳性，量大可呕血。胃镜检查可确定溃疡部位、大小，结合病理学检查可鉴别良恶性溃疡。

4.急性胃粘膜病变：起病急骤，常以出血为首发表现。多有诱因，如大量饮酒、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、服用用激素或NASIDs（非甾体类抗炎药）药物等。胃镜下病变呈多发性糜烂或多发浅表溃疡。出血可在短期内反复发生，但短期内迅速愈合，急诊胃镜检查可明确诊断。

5.食管贲门粘膜撕裂综合症：多有剧烈呕吐或干呕病史，胃内压急升，继而贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂引起大出血。急诊内镜检查明确诊断。

诊治经过

1.完善血常规提示中度贫血，便OB阳性，肝功提示白蛋白稍低，肾功提示尿素氮升高，铁蛋白低。CT提示胃内积血，胃镜提示胃癌。因此诊断考虑胃癌并出血。

2.禁饮食，给予奥美拉唑20mg bid iv抑酸、补液、输红细胞、蔗糖铁100mg iv qod等对症支持治疗。患者未再排黑便，逐渐过渡至流食，3天后复查HGB 82g/L。胃肠外科会诊建议行胃大部分切除术。故转入胃肠外科治疗。

诊断结果

1.胃癌并出血 2.缺铁性贫血 3.左肾小结石 4.高脂血症 5.颈动脉粥样硬化

【分析总结】

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血，胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠上段病变所致出血也属这一范围。急性上消化道出血常见的原因为胃、十二指肠溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌、食管贲门撕裂综合征等。当出血量在短时间内超过1000mL或超过循环血量的20%时，可引起周围循环障碍，严重者可危及生命。对急性上消化道出血的患者争取在24小时内行内镜检查，可明确诊断。原则上应该尽快明确出血部位及病因，针对病因及出血量、出血部位选择相应的治疗方案。急性上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取措施积极进行抢救治疗，首要治疗措施为积极抗休克、迅速补充血容量治疗。该患者为老年男性，临床表现为乏力3天、黑便1天，辅助检查提示中度贫血，便OB阳性，尿素氮升高，铁蛋白低，CT提示胃内积血，胃镜提示胃癌。因此诊断胃癌并出血明确。该患者经禁食水、抑酸、补液、输血等支持治疗后，消化道出血停止。转入胃肠外科行胃大部分切除术。

病例来源：爱爱医