摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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76岁患者2个月前因饱胀不适查出胃癌IV期,行化疗

王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师

更新时间:2021-05-25 08:45

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病例摘要

【基本信息】男,76岁,农民

【病案介绍】

主诉

确诊贲门恶性肿瘤2月余,拟行化疗。

现病史

患者2021-01因“进食后腹部饱胀不适”就诊于医院,2021-01-24胸腹盆腔CT检查,CT见:“贲门壁增厚,强化密度欠均匀,余胃充盈差,胃壁显示增厚,腹腔及腹膜后见多发增大淋巴结影,腹膜增厚,局部结节状,肝右叶见结节状异常强化密度影,直径约1.2厘米“。CT诊断:“双肺上叶陈旧性病变,考虑陈旧性结合并局部结核球并空洞形成;双肺少许炎症;纵隔及冠状动脉钙化灶;贲门壁增厚伴腹腔、腹膜后淋巴结增大,考虑恶性肿瘤;腹膜增厚,考虑转移;肝右叶血管瘤可能;左侧肾上腺增粗;腹腔及盆腔积液”。2021-01-25胃镜检查,镜下见:“食管距门齿37 cm贲门-胃底-胃体小弯侧上部见隆起疡性病变”。诊断意见:“胃食管结合部癌”。结肠镜检查,镜下见:“进镜达回盲部,升结肠见一0.9 cm带蒂息肉,乙状结肠见2每0.7-0.9 cm息,膜下注射后切除,降结肠见0.4 cm息肉,直肠粘膜光滑”。2021年01月29日消化道内镜病理示:“(胃体)低分化腺癌。(升结肠)管状绒毛状腺瘤;(乙状结肠)管状腺瘤“。免疫组化示:“癌细胞CAM5.2(+)、LCK(+)、CK8/18(+)、HepA-1(少部分+)、p63(-)、p40(-)、CK5/6(-)、AFP(-)、Ki-67(+)约60%。2021-02-05免疫组化示:癌细胞HER-2(0)。2021-02-01、2021-02-20给Fol**予方案(奥沙利铂145mg d1+亚叶钙0.68 d1+5-FU 0.65g iv+4.0g civ46-48h,q2w)化疗2周期,化疗反应以骨髓抑制为主,该院建议若继续泵入化疗,可适当减量。于2021-03-11、2021-04-04在我科给予“奥沙利铂120mg d1+叶酸钙0.5 d1+5-FU 0.5g iv d1+3.75g civ 46-48h,q2w方案治疗2周期,化疗反应以骨髓抑制为主.今为求进一步治疗来院,门诊医生以“贲门恶性肿瘤”收住院.患者进食可,大小便正常,体重较前无明显改变。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍,否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史;否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者;否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史,无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律,吸烟30余支/日50余年。饮酒白酒约250ml/天×50余年。

查体

T:36℃,P:70次/分,R:19次/分,BP:112/56mmHg
老年男性,发育正常,营养中等.神志清,精神可.自主体位,查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点,颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形,双眼睑无水肿、下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射正常存在耳鼻无畸形,口唇无紫绀,咽后壁无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺未及明显肿大,无颈静脉怒张.胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿音.心率约70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软,未及肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,未及包块及肿物,肝脾肋下未及,肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常存在,双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1.2021-01-29 活检病理 (胃体)低分化腺癌。(升结肠)管状绒毛状腺瘤;(乙状结肠)管状腺瘤“。免疫组化示:“癌细胞CAM5.2(+)、LCK(+)、CK8/18(+)、HepA-1(少部分+)、p63(-)、p40(-)、CK5/6(-)、AFP(-)、Ki-67(+)约60%。 2.2021-02-05 免疫组化 癌细胞HER-2(0)

【诊治过程】

初步诊断

1.贲门恶性肿瘤化疗后(IV期) 腹腔、腹膜后淋巴结转移 腹膜转移 腹腔、盆腔转移 2.肝右叶血管瘤

诊断依据

1.进食后腹部不适病史. 2.胃镜病理示低分化腺癌. 3.影像学检查示贲门壁增厚. 4.多程治疗经过明确.

鉴别诊断

患者发现时分期属于晚期,无手术指征,活检病理提示低分化腺癌,结合患者病史、活检病理、多程化疗病史,考虑患者诊断明确,无需鉴别诊断。

诊治经过

患者入院后行血常规提示骨髓抑制I度,给予重组人粒细胞刺激因子升白治疗,血生化、肿瘤标志物、腹部CT均未见明显异常,疗效评价为SD,排除化疗禁忌症,继续给予全身化疗:奥沙利铂120mg d1+叶酸钙0.5 d1+5-FU 0.5g iv d1+3.75g civ 46-48h,q2w。患者输液泵泵入顺利,未诉明显胃肠道反应,再次出现骨髓抑制2度,给予重组人粒细胞刺激因子升白治疗。嘱患者治疗期间,注意保暖,尤其是手、足,注意佩戴口罩,穿手套和袜子,避免接触凉水及铝制品。化疗后7天再次复查血常规+肝肾功。2周后再次来诊,进行下周期化疗。

诊断结果

1.贲门恶性肿瘤化疗后(IV期) 腹腔、腹膜后淋巴结转移 腹膜转移 腹腔、盆腔转移 2.肝右叶血管瘤

【分析总结】


我国胃癌的发病率和死亡率分别位于所有恶性肿瘤的第2位和第3位。胃癌的诊断手段主要包括内镜和影像学检查,用于定性、定位和分期。目前以肿瘤组织HR-2表达状态为依据的胃癌分子分型是选择靶向药物治疗的依据.对于分期较晚(临床III期或以上)者可选择围手术期化疗模式。该患者活检病理提示低分化腺癌,发现时就存在多发转移,分期属于晚期,无手术指征,治疗以全身化疗为主,可以选择FOLFOX方案,可行6周期化疗。如果患者病情逐渐进展,建议进一步放疗或者化疗或者对症支持治疗等。

病例来源:爱爱医

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