主诉

胃癌第三周期化疗后1周

现病史

患者于2018.10.6因"上腹部不适1月"就诊于我院胃肠外科,行胃镜示十二指肠球部溃疡 胃CA？（活检定性）,活检示：胃窦腺癌，遂于10.16在胃肠外科行胃癌根治术，术中见盆腔及部分大网膜有明显转移性结节，肝脏、脾脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁等无明显转移性结节。肿块位于胃底，大小约为7cm*8cm，质硬，呈浸润性生长，已突破浆膜层，十二指肠旁及小弯侧可见大小约为3.0cm*2.0cm肿大淋巴及3枚，腹腔内有少量腹水,术后病检示：胃中等分化腺癌（局部区鳞癌分化）肿瘤侵及浆膜下层伴胃小弯侧淋巴结5/5枚转移，大弯侧3枚淋巴结及手术断端及大网膜未见癌浸润，术后恢复情况可，于2018.11.15，2018.12.08及2019.1.05行三周期Xelox方案化疗，患者有Ⅱ度胃肠道反应，期间出现TIA发作，后自行好转，现再次来我科，要求住院化疗，门诊以"胃癌术后化疗后"收住我科。 发病后，患者精神食欲差，大小便正常，体重下降12公斤。

既往史

既往有糖尿病病史2年，治疗不详，无药物过敏史。

查体

T：36.9℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：102/90mmHg
T:36.9℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:102/90/mmhg。PS 评分1分，体形消瘦，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结无肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大,双肺野叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰。心脏相对浊音界无扩大，心律70次/分，律齐，无杂音。腹部平软，上腹部可见陈旧性手术瘢痕，未扪及包块，肝脾未及，墨菲症阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。

辅助检查

(2019-01-24)全血细胞计数+五分类:白细胞 3.2 10^9/L↓、红细胞 3.11 10^12/L↓、血红蛋白 107 g/L↓、红细胞压积 31.4 %↓、红细胞平均体积 100.9 fL↑、平均血红蛋白量 34.2 pg↑、中性细胞比率 39.4 %↓、淋巴细胞比率 50.7 %↑、中性细胞数 1.3 10^9/L↓。(2019-01-24)肝肾脂糖电解质:谷草转氨酶 50 U/L↑、总蛋白 63.3 g/L↓、谷氨酰转移酶 64 U/L↑、钾 3.30 mmol/L↓、钠 147.6 mmol/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 6.25 mmol/L↑。(2019-01-25)CA-125:糖抗原125 8.4 U/ml，(2019-01-25)CA-153:CA-153 4.5 U/ml，(2019-01-25)CA-199:CA-199 17.0 U/ml，(2019-01-25)癌胚抗原CEA:癌胚抗原CEA 2.7 ng/ml，(2019-01-25)甲胎蛋白AFP:甲胎蛋白AFP 4.3 ng/ml，(2019-01-25)神经元特异性烯醇化酶:神经元特异性烯醇化酶 4.7 ug/L，(2019-01-24)肝肾脂糖电解质:葡萄糖测定(酶法)-门诊 6.25 mmol/L↑。2019.1.25颈部淋巴结彩超示:甲状腺右侧叶实性结节并钙化,双侧颈部低回声;淋巴结可能.肺部CT示:右肺中叶及双肺下叶病灶,考虑少许感染性病变;所扫肝右叶占位性病变.

初步诊断

1.胃癌术后pT3N2M0 2.2型糖尿病

诊断依据

患者男，63岁，农民，2018.10.6因"上腹部不适1月"就诊于我院胃肠外科,行胃镜示十二指肠球部溃疡 胃CA？（活检定性）,活检示：胃窦腺癌，遂于10.16在胃肠外科行胃癌根治术，术中见盆腔及部分大网膜有明显转移性结节，肝脏、脾脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁等无明显转移性结节。肿块位于胃底，大小约为7cm*8cm，质硬，呈浸润性生长，已突破浆膜层，十二指肠旁及小弯侧可见大小约为3.0cm*2.0cm肿大淋巴及3枚，腹腔内有少量腹水,术后病检示：胃中等分化腺癌（局部区鳞癌分化）肿瘤侵及浆膜下层伴胃小弯侧淋巴结5/5枚转移，大弯侧3枚淋巴结及手术断端及大网膜未见癌浸润。 既往有糖尿病病史2年，自服降糖药治疗，血糖值稳定正常。 故1.胃癌术后pT3N2M0 2.2型糖尿病诊断明确。

鉴别诊断

本病诊断明确（活检示：胃窦腺癌），无需鉴别。

诊治经过

1.患者术后于2018.11.15，2018.12.08及2019.1.05行三周期Xelox方案化疗，期间有Ⅱ度胃肠道反应，期间出现TIA发作，后自行好转，今入院行化疗。 2.化疗前**治疗：护肝（脱氧核苷酸钠、硫普罗宁等），补钾（氯化钾），护胃（泮托拉唑），止吐（托烷司琼），营养神经（VitB12） 3.按照以上方案化疗，奥沙利铂200毫克，静脉点滴，30滴/分，口服考培他滨 4.其他对症处理。 入院后于2019.2.24行第四周期化疗,患者耐受可,复查血象后出院。

诊断结果

1.胃癌术后pT3N2M0 2.2型糖尿病

1.这是一例胃癌患者术后行化疗的病例。 2.我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄在50以上，男女发病率之比为2:1。 3.该患者术后病理诊断为PT3N2M0 ，选择XELOX方案化疗， 奥沙利铂130mg/m2，iv gtt，d1，卡培他滨（希罗达）850~1000mg/m2，bid，po，d1~14，期间1)骨髓抑制，2) 胃肠道反应，3) 神经毒性反应：4) 皮肤症状等，给予对症处理，能耐受，监测血糖值，在正常范围。 4.胃癌预后与胃癌的病理分期部位组织类型生物学行为以及治疗措施有关。据大宗报告，施行规范治疗一期胃癌5年生存率为82——95%，二期为55%，三期为15——30%，而四期仅为2%。当前我国早期胃癌诊断率很低，影响预后。提高早期诊断率将显著改善胃癌的5年生存率。