主诉

乏力、上腹痛1周

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

入院后完善相关检查：血常规:血红蛋白 88.00g/L,红细胞压积 28.7%,平均血红蛋白含量 25.80pg,平均血红蛋白浓度 307.00g/L。铁蛋白  7.67ng/ml。便常规+OB(-)。N端脑利钠肽 639.00ng/L。生化:总蛋白 53.90g/L,白蛋白 33.10g/L,尿酸 422.00umol/L。肿瘤标志物筛查(男性):鳞状细胞癌相关抗原 2.93ng/ml。胸部CT平扫 右肺中上叶散在小结节影，，双肺慢性炎症可能性大，左肺下叶、右肺上叶含气囊肿 右肺下叶钙化灶 心腔及大血管密度减低，提示贫血可能，双侧胸腔积液（少量）。上腹部CT平扫：胃窦部胃壁略增厚，胆囊未见明确显示。下腹部CT平扫未见明显异常。盆腔CT平扫：前列腺钙化灶。除外禁忌后行胃镜检查：胃体后壁巨大溃疡。病理为胃腺癌。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.胃癌并出血：很少大量出血，多为少量持续出血，大便潜血持续阳性，有时溃疡型胃癌可引起大量出血。多见于中老年，可伴食欲不振、进行性消瘦及贫血等。体检可触及上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）。胃镜和病理组织学检查可明确诊断。 

2.食管胃静脉曲张破裂出血：骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，出血量大（一次可达500-1000ml）时伴有周围循环衰竭表现，呕血可反复发作；多有慢性乙型或丙型肝炎、肝硬化病史；体检可有贫血、脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等，实验室检查可见肝功能异常等。 

3.消化性溃疡并出血：常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛可缓解。主要表现为黑便，少量出血仅表现大便潜血阳性，量大可呕血。胃镜检查可确定溃疡部位、大小，结合病理学检查可鉴别良恶性溃疡。 

4.急性胃粘膜病变：起病急骤，常以出血为首发表现。多有诱因，如大量饮酒、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、服用用激素或NASIDs（非甾体类抗炎药 ） 药物等。胃镜下病变呈多发性糜烂或多发浅表溃疡。出血可在短期内反复发生，但短期内迅速愈合，急诊胃镜检查可明确诊断。 

5.食管贲门粘膜撕裂综合症：多有剧烈呕吐或干呕病史，胃内压急升，继而贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂引起大出血。急诊内镜检查明确诊断。

诊治经过

1.完善血常规提示重度贫血，为小细胞性缺铁性贫血，肝功提示白蛋白稍低。上腹CT提示胃窦部胃壁略增厚，胃镜提示胃癌。因此诊断考虑胃癌并出血。 

2.禁饮食，给予奥美拉唑20mg bid iv抑酸、补液、输红细胞、蔗糖铁100mg iv qod等对症支持治疗6天。患者乏力较前好转，无腹痛、腹胀，大便转为黄色，逐渐过渡至流食。胃肠外科会诊建议行胃大部分切除术。故转入胃肠外科治疗。

诊断结果