摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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甲亢术后发生甲亢危象和术后谵妄,及时处理可有效制止病情严重

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2023-08-14 14:15

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病例摘要

【基本信息】女,55岁,无

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.右侧甲状腺包块; 2.甲状腺功能亢进症; 3.2型糖尿病; 4.高血压病

【治疗方案】抑制甲状腺激素合成;迅速抑制甲状腺激素释放;降低周围组织对甲状腺激素的反应;应用肾上腺糖皮质激素:氢化考的松或地塞米松分次静脉滴注等其他对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】甲亢术后发生甲亢危象和术后谵妄

【病案介绍】

主诉

消瘦、怕热、多汗、心慌十余年,加重2月

现病史

患者十余年前无明显诱因渐起进行性消瘦,体重下降约5kg,感怕热、多汗、心慌,在外院检查诊断为甲亢,予以药物口服治疗(具体药物不详),患者服药一年后症状好转自行停药,至今未行处理,2月前上述症状复发,遂来我院内分泌科就诊,2021-08-04查甲状腺彩超提示:1.甲状腺左、右侧叶体积增大,形态饱满,右侧为甚,实质回声不均,甲状腺右侧叶内可见多个无回声,边界清,其内可见点状强回声,其中大者约5.4x3.1mm。甲状腺左侧叶可见个无回声,边界清,其内可见点状强回声,其中大者约9.9x.3.9mm。2.双侧颈部可见多个低回声,边界清,内可见淋巴门样回声,其中左、右侧大者分别为14.6x4.6mm、1.65x6.2mm。后转入我科要求手术,因BMR控制不佳,未达到手术要求,遂出院口服药物调控,现患者再次来院,要求手术治疗,门诊以双侧甲状腺包块收住。发病以来,患者精神、睡眠、饮食可,二便正常。

既往史

有糖尿病病史十余年,自行注射胰岛素降糖治疗,其妹妹有甲亢,有高血压病史多年,口服硝苯地平对症治疗,血压控制可,否认冠心病,无乙肝结核等传染病史,无食物药物过敏史

查体

T:36.3℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:143/83mmHg

T:36.3℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:143/83mmHg。发育正常,营养良好,步入病房,查体合作,神清,颈软,双侧甲状腺Ⅱ度肿大,颈部右侧有一3*3CM大小包块,质地中等,活动度可,无压痛,未闻及明显血管杂音,心肺未闻及明显异常,腹平软,肝脾肋下未及,无压痛及反跳痛,双肾区无叩痛。双侧腱反射稍弱,浅感觉稍弱,四肢肌力肌张力正常,双侧足背动脉搏动正常,双手平伸细颤。
专科情况:颈软,双侧甲状腺Ⅱ度肿大,颈部右侧有一3*3CM大小包块,质地中等,可随吞咽上下活动。
门诊及院外重要检查结果:2021-08-04日检查颈部彩超示:1.甲状腺左、右侧叶体积增大,形态饱满,右侧为甚,实质回声不均,甲状腺右侧叶内可见多个无回声,边界清,其内可见点状强回声,其中大者约5.4x3.1mm。甲状腺左侧叶可见个无回声,边界清,其内可见点状强回声,其中大者约9.9x.3.9mm。2.双侧颈部可见多个低回声,边界清,内可见淋巴门样回声。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果:2021-08-04日检查颈部彩超示:1.甲状腺左、右侧叶体积增大,形态饱满,右侧为甚,实质回声不均,甲状腺右侧叶内可见多个无回声,边界清,其内可见点状强回声,其中大者约5.4x3.1mm。甲状腺左侧叶可见个无回声,边界清,其内可见点状强回声,其中大者约9.9x.3.9mm。2.双侧颈部可见多个低回声,边界清,内可见淋巴门样回声。查血示甲功异常,心电图提示窦性心律右房大异常心电图。胸部CT示双肺未见明显异常,气管软化试验阴性,颈椎退变。

【诊治过程】

初步诊断

1.甲状腺结节 2.甲状腺功能亢进症 3.2型糖尿病 4.高血压

诊断依据

女患,55岁,消瘦、怕热、多汗、心慌十余年,加重2月入院;既往有糖尿病病史十余年,自行注射胰岛素降糖治疗,妹妹有甲亢,有高血压病史多年,口服硝苯地平对症治疗,血压控制可。生命体征正常,双侧甲状腺Ⅱ度肿大,颈部右侧有一3*3CM大小包块,质地中等,活动度可,无压痛,未闻及明显血管杂音,双手平伸细颤;门诊及院外重要检查结果:2021-08-04日检查颈部彩超示:1.甲状腺左、右侧叶体积增大,形态饱满,右侧为甚,实质回声不均,甲状腺右侧叶内可见多个无回声,边界清,其内可见点状强回声,其中大者约5.4x3.1mm。甲状腺左侧叶可见个无回声,边界清,其内可见点状强回声,其中大者约9.9x.3.9mm。2.双侧颈部可见多个低回声,边界清,内可见淋巴门样回声。查血示甲功异常,血糖值。正常心电图提示窦性心律右房大异常心电图。

鉴别诊断

应与甲状腺CA相鉴别,后者多为无痛性包块,边界不清,活动度差,随吞咽活动度小,肿瘤病检可作诊断。

诊治经过

诊疗计划: 1.进一步完善术前相关检查。 2.指导口服碘剂,限期手术。 3.术后抗炎、对症治疗。
入院完善相关检查,给予抗甲状腺激素,降心率,降压降糖调整基础代谢率等治疗(碘剂),因血压及BMR控制不佳,请心内科会诊,调整为施慧达,依那普利,米格列醇片,艾司唑仑片,倍他洛克等治疗,术前准备共30天,拟在全麻下行手术,麻醉访视患者BMR9%,心率90bpm,基本达标,余结果甲功异常,拟在全麻下行手术,备艾司洛尔及氢化可的松。
麻醉简要经过:入室桡动脉穿刺测压(IBP),监测SPO2 HR RR PETCO2,体温。面罩给氧去氮,静脉顺序给予东莨菪碱0.1mg,力月西3mg,丙泊酚100mg,舒芬太尼30ug,顺式阿曲库铵14mg,艾司洛尔20mg,5min后气管插管,接麻醉机行控制呼吸,术中平顺,静脉点滴氢化可的松100mg,静脉泵注右美托咪定镇静,静脉泵注瑞芬太尼丙泊酚及吸入小剂量七氟烷维持麻醉,术中心率70bpm左右,IBP80mmHg,术毕停药后患者逐渐苏醒,呼吸渐恢复,呼之睁眼,握拳有力后吸痰鼓肺后拔管,观察10min吸空气SPO2维持在95%以上,送ICU继续治疗。
入住ICU8小时后患者出现恶心呕吐,呕吐物为胃液,随后出现心律140次/分,血压160/100mmHg,血氧饱和度95%,伴谵妄,烦躁等症状,T37.5摄氏度:考虑患者出现甲状腺危象前期,随即按甲危象处理:吸氧、镇静、降压、改善心功能等对症治疗,患者逐渐趋于稳定,于23时患者症状缓解,无恶心呕吐,无谵妄、烦躁等症状,心律90次/分,血压140/80mmHg,血氧饱和度98%。次日晨8时许,患者再次表现出焦虑、烦躁不安,继续镇静降压调整血糖及对症等治疗,术后第7日凌晨出现烦躁、情绪激动等症状,给予苯巴比妥钠肌肉注射后,症状稍缓解。随之出现谵妄,自行注射胰岛素约20u,并自行口服“依那普利”等,血糖值极不稳定,给予稳定血糖镇静处理,急查生化发现低钾血症2.71mmol/l,纠正低钾,继续支持对症处理。术后第13天治愈出院。嘱继续服药,按时复诊。

诊断结果

1.右侧甲状腺包块; 2.甲状腺功能亢进症; 3.2型糖尿病; 4.高血压病

【分析总结】


1.这是一甲亢术后发生甲亢危象和术后谵妄的麻醉病例。 

2.甲亢患者术前准备极其重要,但此病例患者服药依从性不高,不遵医嘱,自行服药。此患术前主要为口服碘剂,纠正血糖,降压,抗甲状腺,调节基础代谢率等处理,共用30天,但术前准备仍欠缺。术前多科会诊处理,于手术日晨测血压151/82mmHg,BMR为48%,向患者告知目前状况暂不适合手术治疗,患者及家属仍强烈要求手术,再次告知患者病情后,于当日8时30分在全麻下行右侧甲状腺全切除+左侧甲状腺次全切除术,保留左侧甲状腺上级极少许正常甲状腺组织。术中精细操作,避免挤压甲状腺,术中使用“氢化可的松”预防术后甲状腺危象发生,手术顺利,术后安返重症监护室。仍于术后8小时发生甲状腺危象前期(甲状腺危象评分为40分,小于45分,考虑患者为甲状腺危象前期),为了解决烦躁焦虑,ICU使用大剂量镇静药及贝塔受体阻滞剂,加上患者术前即有脑萎缩等症状,出现谵妄,并且术后一共出现两次谵妄,体现了在患者术前准备术后管理及人文关怀均有欠缺。 

3.甲亢危象的临床表现主要是指甲亢未能及时有效控制,在某种诱因作用下病情急剧恶化,危及生命的状态。主要诱因为感染、精神刺激、甲状腺手术前或放射碘治疗前准备不充分等。临床表现如下:体温急剧升高,高热常在39℃以上,高热是甲亢危象的特征表现,伴有大汗淋漓、皮肤潮红、皮肤苍白、脱水;心动过速,心率常在160次/分以上,可出现心律失常,也可以发生肺水肿、心力衰竭;伴有甲亢性心脏病的患者容易出现甲亢危象,促使心脏功能进一步恶化;恶心呕吐频繁伴有腹痛腹泻,腹泻比较明显;焦虑、烦躁不安、嗜睡甚至陷入昏迷;严重的水、电解质代谢紊乱等。此患无体温升高外其他均符合甲亢危象,治疗上按照甲亢危象原则处理:迅速抑制甲状腺激素合成;迅速抑制甲状腺激素释放;降低周围组织对甲状腺激素的反应;应用肾上腺糖皮质激素:氢化考的松或地塞米松分次静脉滴注;其他对症治疗:如抗感染;纠正水电解质紊乱;吸氧、降温;抗心衰、抗休克治疗等。 

4.考虑此患发生第一次谵妄基本可确定为甲状腺危象前期,考虑为术后并发症,因患者依从性差,精神状况等因素导致术后并发甲状腺危象几率增大;第二次谵妄因患者心理应激,表现为:手术后应激、家庭环境争吵应激及自身精神应激多重原因导致。


病例来源:爱爱医

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全部评论

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侯加洲 普通内科副主任医师

患者有多种疾病,又有甲亢的家族史,多种疾病都与甲亢有很大关系,病人这里出现瞻妄等精神症状,可能是甲状腺危象的表现,也可能是其他疾病的问题,在这里你没有检测病人的甲状腺素是不是增高?

李银坛 普通外科副主任医师

甲亢病人,术前准备要严谨,很重要。

苗学富 普通外科主治医师

已经学习

焦建军 普通外科医师

这是一个好的临床经验,要值得学习。

李金 普通外科医师

学习了,谢谢分享

何玉峰 肛肠外科主任医师

甲亢手术病人术前准备非常重要

李兴菊 普通外科主管护师

学习过

李兴菊 普通外科主管护师

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潘存斌 普通外科医师

这是一个好的临床经验,要值得学习。

辛颖 普通外科副主任护师

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u****7 快问医生

已经学习。

李兴菊 普通外科主管护师

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