【病案介绍】
现病史
于2小时前无诱因出现呕血，呕暗红色血液3次，量约500毫升，含少量血凝块。伴恶心、腹胀、心慌及乏力，无腹痛、胸闷、胸痛及意识障碍。未予治疗，急来我院，在急诊科给予“泮托拉唑针”静滴，后以“上消化道出血”为诊断收住我科。发病以来，精神差，未进食，未排大小便。
既往史
有“高血压”病史10年余，最高可达180/110mmHg，长期服用“寿比山、美托洛尔、阿司匹林肠溶片”；有“糖尿病”10年余，长期服用“二甲双胍、消渴丸”。无“冠心病”病史；无“肝炎、结核”等传染病接触史；无手术外伤史；无输血献血史；无药物及食物过敏史；预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：108次/分，R：22次/分，BP：80/60mmHg
发育正常,营养一般,体形中等,意识清晰,精神差，平车推入病房,平卧位,查体欠配合。贫血貌,全身皮肤黏膜无黄染,巩膜无黄染。头颅无畸形,眼睑无水肿、下垂及闭合障碍,眼球运动自如,无突出、斜视及震颤。结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,调节反射存在。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,无鼻翼扇动,鼻通气良好,中隔无弯曲,鼻粘膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻窦区无压痛。口唇无发绀,舌体大小正常、居中,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸活动度正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心脏前区无隆起,心浊音界无扩大,心律108次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,无腹壁静脉曲张未见肠型或蠕动波,全腹软,肝脾肋下未触及,上腹部压之不适感,无压痛及反跳痛, Murphy’s征阴性,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音活跃,约8次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿,四肢肌力肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胃镜检查提示：贲门-胃底癌并出血，但病理不支持，病理结果为：（贲门-胃底）黏膜慢性活动性炎症伴糜烂、出血，局灶腺体数量减少，局灶腺体增生。
【诊治过程】
初步诊断
1.上消化道出血：消化性溃疡？急性胃黏膜病变？消化道肿瘤？
2.失血性休克
3.高血压3级极高危
4.2型糖尿病
诊断依据
1.老年病人，因呕血2小时急诊入院；2.有高血压病史，长期服用阿司匹林；3.查体：P 108次/分 BP 80/60mmHg 精神差，贫血貌，心律108次/分，律齐无杂音，腹平软，上腹部压之不适，肠鸣音活跃。
鉴别诊断
1.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血:患者多有肝炎、肝硬化病史,出血量大而凶猛,常伴腹部静脉曲张、脾亢等其它门脉高压表现,该患者无肝炎病史,无明显肝损伤表现,暂不支持该诊断，需进一步查胃镜以明确。
2.胆道出血：系肝胆疾病、创伤、手术或全身性因素而致的出血。常见原因有：外伤、手术损伤、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）、肝组织穿刺活检、经皮肤肝穿刺胆道引流（PTCD）、肝内炎性病变、胆道炎性病变、急性胰腺炎、胆道蛔虫症、胆石症、肝胆及胰腺肿瘤等。胆道大量出血的典型临床表现为三联征：①胃肠道出血（呕血、便血）；②胆绞痛；③黄疸。该病人无腹痛及黄疸，不支持，可进一步查腹部彩超及肝功能以排除。
3.贲门黏膜撕裂综合征：是指因频繁的剧烈呕吐，或因腹内压骤然增加的其它情况（如剧烈咳嗽、举重、用力排便等），导致食管下部和/或食管胃贲门连接处或胃粘膜撕裂而引起以上消化道出血为主的症候群。常在剧烈呕吐后发生，酗酒是常见的原因。胃镜检查可明确诊断，该病人不符。
诊治经过
入院后尽快行胃镜检查提示：贲门-胃底癌并出血，但病理不支持，病理结果为：（贲门-胃底）黏膜慢性活动性炎症伴糜烂、出血，局灶腺体数量减少，局灶腺体增生。向病人家属交待病情，建议再取活检确诊。病人家庭条件好，直接转北京某三甲医院进一步诊治，再次胃镜检查取病理亦为炎症改变，因与临床不符，遂剖腹探查确诊为腺癌。
诊断结果
贲门胃底癌并出血
全部评论
受教了，临床中确实应该多问几个为什么？不要轻易下结论。
学习了，很好的病历，谢谢分享
诊断之路，崎岖而艰难。慎行慎言，
嗯嗯，这个心理过程是不好的，希望不要有人在得胃癌了，分析的很好
此病例并不曲折。。。
根据胃镜图像所示，即使活检未见癌，也应该手术，根据术中探查情况及术中冰冻了解病变性质决定是否做根治术
感谢楼主分享了这么好的病例。
谢谢楼主！很好的病例！学习了！