摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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晚期胃癌的化疗一例

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2019-03-11 10:07

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病例摘要

【基本信息】男,62岁,退休

【病案介绍】

主诉

胃癌化疗后进展化疗后1月

现病史

患者因“上腹部隐痛不适1年余”于2018-08-23查胃镜提示贲门、胃体至胃窦见广泛溃烂及肉芽坏死,质硬,触之易出血,皱襞僵硬,活动度差。病理(本院,2018-08-23):(胃角)低分化恶性肿瘤,倾向低分化腺癌。 2018-08-25增强CT提示贲门及胃体部胃壁广泛增厚、腹腔淋巴结肿大、腹腔局部网膜增厚,造影提示考虑为皮革胃可能性大。考虑患者全胃增厚,皮革胃表现,胃周淋巴结多发肿大,考虑转移可能大,故手术可能不能根治性切除,并且长期疗效差,建议行辅助化疗后复查决定何时手术治疗。2018-08-27始反复出现呕血,予输血、止血、生长抑素等治疗,2018-08-31行“经股动脉介入下胃血管栓塞术”,后未再出血,于2018-09-08、2018-10-04行“奥沙利铂0.25 D1+卡培他滨2.0 bid D1-14”方案化疗2次。2018-10查彩超:甲状腺双侧叶结节,TI-RADS 3类,甲状腺右侧叶小囊肿,TI-RADS2类,左侧锁骨上淋巴结稍大。增强CT:1、胃癌化疗后;2、腹腔淋巴结肿大、腹腔局部网膜增厚;3、腹盆腔积液;4、右肾代谢异常;右侧输尿管扩张、下段增厚并异常强化,考虑转移;5、双肾囊肿;肝血管瘤;6、肝脏乏血供病变--转移不除外,建议随访;7、两肺微结节;迷走右锁骨下动脉;8、甲状腺结节。10-30在B超引导下穿刺抽出250ml洗肉水样液体,腹水常规:单个核细胞比例 0.27 ,多核细胞比例 0.73 ,细胞计数 4.100(*10^9/L) ,李凡它试验 阳性+。腹水生化检查:乳酸脱氢酶 269(U/L)↑,腺苷酸脱氨酶 13(U/L) ,氯 103.2(mmol/L)。腹水癌胚抗原 159.8(ng/ml)↑。2018-11MRU:1、腹腔积液2、双肾囊肿可能;3、右侧输尿管下段病变伴梗阻。结合患者腹水明显增加,腹水CEA明显高于正常,CT提示右侧输尿管下段新发病灶,提示肿瘤进展,行基因检测示HER-2阴性,不推荐赫赛汀靶向治疗,于2018-11-10予二线方案化疗,具体为:替吉奥 60mg bid d1-14+紫杉醇 90mg静滴、30mg腹腔灌注 d1、d8,化疗1周期,腹水消失,分别于2018-12-01、12-22、2019-01-12始予替吉奥 60mg bid d1-14+紫杉醇120mg d1、d8静滴化疗,化疗过程顺利,化疗2周期后于2018-12-20复查胸腹部CT:1、胃癌化疗后;2、腹腔淋巴结肿大、腹腔局部网膜增厚;3、腹盆腔积液;4、右侧输尿管稍扩张、下段管壁稍厚;5、双肾囊肿;肝血管瘤;6、肝脏乏血供病变--转移不除外,建议随访;7、两肺微结节;迷走右锁骨下动脉;8、甲状腺结节。较前明显好转。今患者***继续化疗。目前患者无畏寒发热,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无咳嗽咳痰,无咯血,精神、食纳、睡眠可,大小便如常。

既往史

平素健康状况一般 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤史,有输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史随社会。

查体

T:36.4℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:110/84mmHg
T:36.4℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:110/84/mmhg。一般情况:神志:清晰,面容:慢性病容,**:自主,步态:正常,检查合作程度:合作。 皮肤黏膜:皮疹:无,皮下出血:无,温湿度:正常,水肿:无,肝脏:无,蜘蛛痣:无。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结:无肿大。 头 颈 部:巩膜:黄染:无,瞳孔:等大等圆 直径 3mm,对光反射:正常。耳鼻:未见异常。唇:红润,咽:无充血。颈软,颈动脉:搏动正常,颈静脉:正常,气管:居中,甲状腺:正常,对称,其他异常:无。 胸部:**:发育正常,**肿块:无。 肺:呼吸运动:正常,肋间隙:正常,叩诊:清音,听诊:呼吸音:清,啰音:无。 心:心尖搏动位置:正常,触诊:震颤:无,叩诊:心浊音界未见异常,听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部:正常,柔软,手术瘢痕:无,压痛反跳痛:无,肝肾脏无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音未见异常。 **直肠:未检。 脊柱四肢:脊柱:正常,棘突:无压痛,活动度:正常,四肢:正常。 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况 神志清晰,慢病面容,全身浅表淋巴结未及肿大,腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,肝脾肋下未及,未及包块,满腹无压痛,无反跳痛及肌卫,肝区无叩痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

辅助检查

胃镜:贲门、胃体至胃窦见广泛溃烂及肉芽坏死,质硬,触之易出血,皱襞僵硬,活动度差。 病理:(胃角)低分化恶性肿瘤,倾向低分化腺癌。 胸腹部CT:1、胃癌化疗后;2、腹腔淋巴结肿大、腹腔局部网膜增厚;3、腹盆腔积液;4、右侧输尿管稍扩张、下段管壁稍厚;5、双肾囊肿;肝血管瘤;6、肝脏乏血供病变--转移不除外,建议随访;7、两肺微结节;迷走右锁骨下动脉;8、甲状腺结节。

【诊治过程】

初步诊断

胃癌化疗后进展化疗后

诊断依据

患者为中老年患者,主要症状为反复的腹痛一年时间,期间反复的出现呕血的现象,结合胃镜:贲门、胃体至胃窦见广泛溃烂及肉芽坏死,质硬,触之易出血,皱襞僵硬,活动度差。病理:(胃角)低分化恶性肿瘤,倾向低分化腺癌。以及腹部CT:1、胃癌化疗后;2、腹腔淋巴结肿大、腹腔局部网膜增厚;3、腹盆腔积液;4、右侧输尿管稍扩张、下段管壁稍厚;5、双肾囊肿;肝血管瘤;6、肝脏乏血供病变--转移不除外,建议随访;7、两肺微结节;迷走右锁骨下动脉;8、甲状腺结节。胃癌的诊断明确,

鉴别诊断

1.浅表性胃炎:胃痛胃脘部疼痛,常伴有食欲不振,或胀满,恶心呕吐,吞酸嘈杂;发病多与情志,饮食不节,劳累及受寒等因素有关;常反复发作,不伴极度消瘦、神疲乏力等恶病质征象。做胃镜或钡餐检查很容易于胃癌相区分。  2.功能性消化不良:饭后上腹饱满、嗳气、反酸、恶心、食欲不振,症状为主症,当借助上消化道X线检查、纤维胃镜等检查可以明确诊断。目前可以排除。 3.胃息肉:又称胃腺瘤,常来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤。以中老年为多见,较小的腺瘤可无任何症状,较大者可见上腹部饱胀不适,或隐痛、恶心呕吐,有时可见黑粪。胃腺瘤需与隆起型早期胃癌相鉴别。需进一步经胃镜活检予以确诊。经过胃镜以及病理目前可以排除。

诊治经过

入院后检查血常规:白细胞数 6.7(*10^9/L) ,红细胞 3.22(*10^12/L)↓,血红蛋白 99(g/L)↓,血小板计数 226(*10^9/L);凝血功能检查(五项):D-D二聚体 1120(ug/L)↑;肝功能常规:总胆红素 23.1(umol/L)↑,直接胆红素 8.0(umol/L)↑;电解质:钠 145.3(mmol/L)↑,氯 109.1(mmol/L)↑,磷 1.56(mmol/L)↑;尿常规、肾功能、血CEA、CA199、CA125、CA72-4未见明显异常。2019-02-13胸腹部CT:1、胃癌化疗后;2、腹腔淋巴结肿大、腹腔局部网膜增厚;3、腹盆腔积液;4、双肾囊肿;肝血管瘤;5、肝脏乏血供病变--转移不除外,较2018-12-20相仿;6、两肺微结节;迷走右锁骨下动脉;7、甲状腺结节。疗效评价:SD。无明显化疗的禁忌,于入院后第三天始继予原替吉奥 60mg bid d1-14+紫杉醇120mg d1、d8方案化疗,化疗过程顺利,期间未见明显的并发症以及骨髓抑制现象,化疗结束后予出院。

诊断结果

胃癌化疗后进展化疗后

【分析总结】


胃癌是消化系统的常见的恶性肿瘤之一,早期的主要症状为上腹部不适,恶心,呕吐,食欲减退等常见的消化道症状,容易被患者忽视,同时也容易于胃肠道溃疡炎症等疾病混淆,极易发生误诊和漏诊的现象,所以对于中老年人出现消化道症状,服用常规的药物治疗一个月后未见明显的好转,需要进一步检查排除胃癌的可能性。一般需要进行胃镜腹部CT,必要时需要进行病理检查明确诊断,诊断明确后需要肿瘤科、消化内科、胃肠外科、放疗科多学科联合诊疗,给患者制定个性化的治疗方案,尽可能的延缓患者的病情发展,提高患者的生活质量。该患者发现时已经发生的周围淋巴结的转移,手术效果不佳,故直接进行了化疗,化疗期间需要注意患者的胃肠道反应症状以及骨髓抑制的情况。化疗采用经典的替吉奥 60mg bid d1-14+紫杉醇120mg d1、d8静滴化疗,恶性肿瘤的早期发现非常重要,对于高危人群需要常规进行体检,出现消化道症状需要及时就诊,排除恶性肿瘤的可能。

病例来源:爱爱医

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崔利军 消化内科主治医师

学习了,很好的化疗效果