主诉

胃癌化疗后进展化疗后1月

现病史

患者因“上腹部隐痛不适1年余”于2018-08-23查胃镜提示贲门、胃体至胃窦见广泛溃烂及肉芽坏死，质硬，触之易出血，皱襞僵硬，活动度差。病理（本院，2018-08-23）：（胃角）低分化恶性肿瘤，倾向低分化腺癌。 2018-08-25增强CT提示贲门及胃体部胃壁广泛增厚、腹腔淋巴结肿大、腹腔局部网膜增厚，造影提示考虑为皮革胃可能性大。考虑患者全胃增厚，皮革胃表现，胃周淋巴结多发肿大，考虑转移可能大，故手术可能不能根治性切除，并且长期疗效差，建议行辅助化疗后复查决定何时手术治疗。2018-08-27始反复出现呕血，予输血、止血、生长抑素等治疗，2018-08-31行“经股动脉介入下胃血管栓塞术”，后未再出血，于2018-09-08、2018-10-04行“奥沙利铂0.25 D1+卡培他滨2.0 bid D1-14”方案化疗2次。2018-10查彩超：甲状腺双侧叶结节,TI-RADS 3类,甲状腺右侧叶小囊肿,TI-RADS2类,左侧锁骨上淋巴结稍大。增强CT：1、胃癌化疗后；2、腹腔淋巴结肿大、腹腔局部网膜增厚；3、腹盆腔积液；4、右肾代谢异常；右侧输尿管扩张、下段增厚并异常强化，考虑转移；5、双肾囊肿；肝血管瘤；6、肝脏乏血供病变--转移不除外，建议随访；7、两肺微结节；迷走右锁骨下动脉；8、甲状腺结节。10-30在B超引导下穿刺抽出250ml洗肉水样液体，腹水常规：单个核细胞比例 0.27 ，多核细胞比例 0.73 ，细胞计数 4.100(*10^9/L) ，李凡它试验 阳性+。腹水生化检查:乳酸脱氢酶 269(U/L)↑，腺苷酸脱氨酶 13(U/L) ，氯 103.2(mmol/L)。腹水癌胚抗原 159.8(ng/ml)↑。2018-11MRU：1、腹腔积液2、双肾囊肿可能；3、右侧输尿管下段病变伴梗阻。结合患者腹水明显增加，腹水CEA明显高于正常，CT提示右侧输尿管下段新发病灶，提示肿瘤进展，行基因检测示HER-2阴性，不推荐赫赛汀靶向治疗，于2018-11-10予二线方案化疗，具体为：替吉奥 60mg bid d1-14+紫杉醇 90mg静滴、30mg腹腔灌注 d1、d8，化疗1周期,腹水消失，分别于2018-12-01、12-22、2019-01-12始予替吉奥 60mg bid d1-14+紫杉醇120mg d1、d8静滴化疗，化疗过程顺利，化疗2周期后于2018-12-20复查胸腹部CT：1、胃癌化疗后；2、腹腔淋巴结肿大、腹腔局部网膜增厚；3、腹盆腔积液；4、右侧输尿管稍扩张、下段管壁稍厚；5、双肾囊肿；肝血管瘤；6、肝脏乏血供病变--转移不除外，建议随访；7、两肺微结节；迷走右锁骨下动脉；8、甲状腺结节。较前明显好转。今患者***继续化疗。目前患者无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，无咯血，精神、食纳、睡眠可，大小便如常。

既往史

平素健康状况一般 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤史，有输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会。

查体

T：36.4℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：110/84mmHg
T:36.4℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:110/84/mmhg。一般情况：神志：清晰，面容：慢性病容，**：自主，步态：正常，检查合作程度：合作。 皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结：无肿大。 头 颈 部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆 直径 3mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，其他异常：无。 胸部：**：发育正常，**肿块：无。 肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：清，啰音：无。 心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：正常，柔软，手术瘢痕：无，压痛反跳痛：无，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。 **直肠：未检。 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常，四肢：正常。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 神志清晰，慢病面容，全身浅表淋巴结未及肿大，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未及，未及包块，满腹无压痛，无反跳痛及肌卫，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

胃镜：贲门、胃体至胃窦见广泛溃烂及肉芽坏死，质硬，触之易出血，皱襞僵硬，活动度差。 病理：（胃角）低分化恶性肿瘤，倾向低分化腺癌。 胸腹部CT：1、胃癌化疗后；2、腹腔淋巴结肿大、腹腔局部网膜增厚；3、腹盆腔积液；4、右侧输尿管稍扩张、下段管壁稍厚；5、双肾囊肿；肝血管瘤；6、肝脏乏血供病变--转移不除外，建议随访；7、两肺微结节；迷走右锁骨下动脉；8、甲状腺结节。

初步诊断

胃癌化疗后进展化疗后

诊断依据

患者为中老年患者，主要症状为反复的腹痛一年时间，期间反复的出现呕血的现象，结合胃镜：贲门、胃体至胃窦见广泛溃烂及肉芽坏死，质硬，触之易出血，皱襞僵硬，活动度差。病理：（胃角）低分化恶性肿瘤，倾向低分化腺癌。以及腹部CT：1、胃癌化疗后；2、腹腔淋巴结肿大、腹腔局部网膜增厚；3、腹盆腔积液；4、右侧输尿管稍扩张、下段管壁稍厚；5、双肾囊肿；肝血管瘤；6、肝脏乏血供病变--转移不除外，建议随访；7、两肺微结节；迷走右锁骨下动脉；8、甲状腺结节。胃癌的诊断明确，

鉴别诊断

1.浅表性胃炎：胃痛胃脘部疼痛，常伴有食欲不振，或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂；发病多与情志，饮食不节，劳累及受寒等因素有关；常反复发作，不伴极度消瘦、神疲乏力等恶病质征象。做胃镜或钡餐检查很容易于胃癌相区分。  2.功能性消化不良：饭后上腹饱满、嗳气、反酸、恶心、食欲不振，症状为主症，当借助上消化道X线检查、纤维胃镜等检查可以明确诊断。目前可以排除。 3.胃息肉：又称胃腺瘤，常来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤。以中老年为多见，较小的腺瘤可无任何症状，较大者可见上腹部饱胀不适，或隐痛、恶心呕吐，有时可见黑粪。胃腺瘤需与隆起型早期胃癌相鉴别。需进一步经胃镜活检予以确诊。经过胃镜以及病理目前可以排除。

诊治经过

入院后检查血常规:白细胞数 6.7(*10^9/L) ，红细胞 3.22(*10^12/L)↓，血红蛋白 99(g/L)↓，血小板计数 226(*10^9/L)；凝血功能检查(五项):D-D二聚体 1120(ug/L)↑；肝功能常规:总胆红素 23.1(umol/L)↑，直接胆红素 8.0(umol/L)↑；电解质:钠 145.3(mmol/L)↑，氯 109.1(mmol/L)↑，磷 1.56(mmol/L)↑；尿常规、肾功能、血CEA、CA199、CA125、CA72-4未见明显异常。2019-02-13胸腹部CT：1、胃癌化疗后；2、腹腔淋巴结肿大、腹腔局部网膜增厚；3、腹盆腔积液；4、双肾囊肿；肝血管瘤；5、肝脏乏血供病变--转移不除外，较2018-12-20相仿；6、两肺微结节；迷走右锁骨下动脉；7、甲状腺结节。疗效评价：SD。无明显化疗的禁忌，于入院后第三天始继予原替吉奥 60mg bid d1-14+紫杉醇120mg d1、d8方案化疗，化疗过程顺利，期间未见明显的并发症以及骨髓抑制现象，化疗结束后予出院。

诊断结果

胃癌化疗后进展化疗后

胃癌是消化系统的常见的恶性肿瘤之一，早期的主要症状为上腹部不适，恶心，呕吐，食欲减退等常见的消化道症状，容易被患者忽视，同时也容易于胃肠道溃疡炎症等疾病混淆，极易发生误诊和漏诊的现象，所以对于中老年人出现消化道症状，服用常规的药物治疗一个月后未见明显的好转，需要进一步检查排除胃癌的可能性。一般需要进行胃镜腹部CT，必要时需要进行病理检查明确诊断，诊断明确后需要肿瘤科、消化内科、胃肠外科、放疗科多学科联合诊疗，给患者制定个性化的治疗方案，尽可能的延缓患者的病情发展，提高患者的生活质量。该患者发现时已经发生的周围淋巴结的转移，手术效果不佳，故直接进行了化疗，化疗期间需要注意患者的胃肠道反应症状以及骨髓抑制的情况。化疗采用经典的替吉奥 60mg bid d1-14+紫杉醇120mg d1、d8静滴化疗，恶性肿瘤的早期发现非常重要，对于高危人群需要常规进行体检，出现消化道症状需要及时就诊，排除恶性肿瘤的可能。