摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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颅内占位切除术,麻醉维持不用肌松剂?

发布人:

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2024-03-25 10:32

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病例摘要

【基本信息】男,66岁,退休工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】颅内占位:神经胶质瘤

【治疗方案】在全身麻醉下行开颅探查术等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】颅内占位:神经胶质瘤

【病案介绍】

主诉

反应迟钝10余天

现病史

患者于10余天前,无明显诱因下出现反应迟钝,动作缓慢。伴精神欠佳,右侧轻微头痛,词不达意,识字、计算能力较强明显下降。但无神志不清,无头痛,无吐词不清,无胸闷、呼吸困难,无恶心、呕吐,无大小便失禁。患者病情缓慢加重,现来我院就诊,收住本科。发病以来患者精神可,食欲、睡眠一般,大小便无失禁。

既往史

无高血压病史,无心脏病史,无糖尿病史。无药物过敏史。无外伤史。

查体

T:36.3℃,P:66次/分,R:20次/分,BP:123/85mmHg

T:36.3℃,P:66次/分,R:20次/分,BP:123/85mmHg。神志清楚,皮肤黏膜无黄染,反应迟钝,认知功能明显下降,口角右歪,颈软。双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿啰音,心律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛。左上肢肌力5-级,余肢体肌力5级,肌张力正常,病理征阴性。专科情况:反应迟钝,认知功能明显下降,口角右歪,左上肢肌力5-级。

辅助检查

头CT增强示左侧颞叶区可见不规则花环状强化影,左侧颞叶区病灶,考虑肿瘤性病变,不排除转移性病变可能。头MRI示左侧颞叶肿瘤性病变并灶周明显水肿。心电图示窦性心律。2021-09-20 11:39 乙肝三系列测定:乙肝表面抗原 阴性(-)、乙肝表面抗体 阳性(+)、乙肝e抗原 阴性(-)、乙肝e抗体 阳性(+)、乙肝核心抗体 阳性(+),梅毒螺旋体抗体:梅毒螺旋体抗体 阴性(-),丙型肝炎抗体HCV:丙型肝炎抗体HCV 阴性(-),HIV抗体:HIV抗体 阴性(-),2021-09-20 08:46 血常规:白细胞 11.5×10^9/L、红细胞 4.85×10^12/L、血红蛋白 166 g/L、血小板 237×10^9/L、红细胞压积 46.4 %、平均血红蛋白量 34 pg,2021-09-20 08:04 糖类抗原50:糖类抗原50 5.66 U/ml,糖类抗原199:糖类抗原199 7.74 U/ml,糖类抗原153:糖类抗原153 8.04 U/ml,糖类抗原125:糖类抗原125 14.73 U/ml,神经元特异性烯醇化酶:神经元特异性烯醇化酶 2.94 ug/L,甲胎蛋白:甲胎蛋白 1.11 ng/ml,癌胚抗原CEA:癌胚抗原 1.91 ng/ml,2021-09-20 07:59 血脂:甘油三酯 1.02 mmol/L、总胆固醇 4.45 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.12 mmol/L,血糖测定:葡萄糖 4.4 mmol/L,同型半胱氨酸:同型半胱氨酸 14.0 umol/L,肾功能:尿素 3.3 mmol/L、肌酐 60.4 umol/L、尿酸 247.0 umol/L,肝功能:总胆红素 21.6 umol/L、直接胆红素 7.1 umol/L、间接胆红素 14.5 umol/L、谷草转氨酶 23 U/L、谷氨酰转移酶 17 U/L、总胆汁酸 13.4 umol/L、5-核苷酸酶 4 U/L、总蛋白 77.2 g/L、白蛋白 43.3 g/L,电解质:钾 3.89 mmol/L、钠 140.2 mmol/L、氯 105.6 mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

颅内占位?

诊断依据

1.患者,男,66岁,农民。

2.因“反应迟钝10余天”入院。

3.既往无高血压病史。

4.查体:血 压123/85mmHg,神志清楚,皮肤黏膜无黄染,反应迟钝,认知功能明显下降,口角右歪,颈软。双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿啰音,心律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛。左上肢肌力5-级,余肢体肌力5级,肌张力正常,病理征阴性。

5.头CT示右颞叶顶叶片状低密度影。


鉴别诊断

与小脑梗死相区别,后者表现为头晕,恶心、呕吐,平衡力下降。查体可发现共济运动失调。头CT、MRI检查有助诊断

诊治经过

诊疗计划:

1.完善相关辅助检查(血常规、血生化及头颅CT);

2.暂予脱水,改善循环,防治并发症等治疗。

3.必要时手术治疗。
麻醉前访视:老年男性患者,初步诊断为颅内占位,辅检大致正常,拟在全身麻醉下行开颅探查术。ASA2级,心功能2级。
麻醉简要经过:入室开放静脉,监测EKG,SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压,桡动脉穿刺测压,右股静脉穿刺置管备用,常规静脉快速诱导,使用肌松剂顺式阿曲库铵14mg,插管后接麻醉机行控制呼吸,术中平顺,不再使用任何肌松剂,低流量吸入七氟烷(0.5%),镇静镇痛维持(丙泊酚瑞芬太尼右美托咪定),控制呼吸,维持循环稳定,术中超声定位肿瘤,并行神经电生理监测,术毕患者未醒,给予带管送回ICU,继续监护治疗,术后随访未见明显麻醉后并发症发生。
手术简要经过:患者入手术室,全麻成功后取右侧卧位,超声定位,行神经监测。以肿瘤位置为中心,大小约8*6cm“U”型皮瓣,沿标记切口依次切开皮肤、皮下、颞肌、骨膜,头皮拉钩牵开皮瓣及颞肌,颅骨钻孔5枚,铣刀铣开骨瓣,形成7*5cm大小骨窗,见硬膜张力高,四周悬吊后放射状剪开硬脑膜,见蛛网膜下腔水肿,切开蛛网膜下腔,释放脑脊液,肿瘤位于颞中回、颞下回,显微镜下全切肿瘤,瘤腔止血,冲洗液清亮,缝合脑膜并人工硬脑膜修补,骨瓣还纳,钛钉连接片固定,皮下放置引流管,逐层缝合颞肌、皮下、皮肤。术毕标本送检,患者直接带气管插管返回ICU病房。
术后给予抗炎护脑护胃及支持对症处理,好转后患者转放疗科继续治疗


诊断结果

颅内占位:神经胶质瘤

【分析总结】


1.这是一脑外科行神经电生理监测( IONM)的麻醉病例,在我院属首次应用。

2.IONM是用来表达应用各种神经电生理技术,监测手术中处于危险状态的神经系统功能的完整性的一门技术。已逐渐成为临床手术中监测神经功能完整性、减少神经损伤、提高手术质量的一个不可缺少的重要组成部分。任何与神经系统(包括中枢神经系统和周围神经系统)有关连的手术都可以受益于神经监测。脑神经外科之脑肿瘤、血管畸形或癫痫病灶切除的手术中,可以根据神经电生理测定对大脑皮质运动区和感觉区定位,决定手术皮质入路及切除范围,减少手术对运动皮质的损伤,减少神经损伤的机会,提高手术质量。 

3.本例患者麻醉选择插管全身麻醉,术中维持不使用任何肌松剂是为了提高神经电生理监测的成功率,有报道即使少量肌松剂也会干扰监测结果甚至导致监测失败,从而增加手术危险性,故此类手术诱导时使用肌松剂,插管成功后不再使用肌松剂,仅用吸入及静脉药物镇静镇痛即可,给麻醉管理增加难度,为避免术中知晓,除麻醉深度监测外,还需要充分镇痛镇静。 

4.本例还是用超声引导下行肿瘤定位,在现代医学手术中,各种影像技术,从解剖结构上极大地促进了手术学的发展。术中神经电生理监测的结果是从功能上了解神经系统是否受到损伤,客观地评估在神经外科、骨科、心脏外科及五官科等术中病人神经系统功能的完整性,从而提供给手术医师可靠的信息,使手术进行得更顺利、更安全。


病例来源:爱爱医

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高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢,学习了

赵连江 普通内科主任医师

谢谢分享了。学习知识了

李淑艳 普通内科副主任护师

学习了

u****7 快问医生

已经学习

李淑艳 普通内科副主任护师

学习了。谢谢