主诉

反应迟钝10余天

现病史

患者于10余天前，无明显诱因下出现反应迟钝，动作缓慢。伴精神欠佳，右侧轻微头痛，词不达意，识字、计算能力较强明显下降。但无神志不清，无头痛，无吐词不清，无胸闷、呼吸困难，无恶心、呕吐，无大小便失禁。患者病情缓慢加重，现来我院就诊，收住本科。发病以来患者精神可，食欲、睡眠一般，大小便无失禁。

既往史

无高血压病史，无心脏病史，无糖尿病史。无药物过敏史。无外伤史。

查体

T:36.3℃，P:66次/分，R:20次/分，BP:123/85mmHg。神志清楚，皮肤黏膜无黄染，反应迟钝，认知功能明显下降，口角右歪，颈软。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。左上肢肌力5-级，余肢体肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。专科情况：反应迟钝，认知功能明显下降，口角右歪，左上肢肌力5-级。

辅助检查

头CT增强示左侧颞叶区可见不规则花环状强化影，左侧颞叶区病灶，考虑肿瘤性病变，不排除转移性病变可能。头MRI示左侧颞叶肿瘤性病变并灶周明显水肿。心电图示窦性心律。2021-09-20 11:39 乙肝三系列测定：乙肝表面抗原 阴性(-)、乙肝表面抗体 阳性(+)、乙肝e抗原 阴性(-)、乙肝e抗体 阳性(+)、乙肝核心抗体 阳性(+)，梅毒螺旋体抗体：梅毒螺旋体抗体 阴性(-)，丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV 阴性(-)，HIV抗体：HIV抗体 阴性(-)，2021-09-20 08:46 血常规：白细胞 11.5×10^9/L、红细胞 4.85×10^12/L、血红蛋白 166 g/L、血小板 237×10^9/L、红细胞压积 46.4 %、平均血红蛋白量 34 pg，2021-09-20 08:04 糖类抗原50：糖类抗原50 5.66 U/ml，糖类抗原199：糖类抗原199 7.74 U/ml，糖类抗原153：糖类抗原153 8.04 U/ml，糖类抗原125：糖类抗原125 14.73 U/ml，神经元特异性烯醇化酶：神经元特异性烯醇化酶 2.94 ug/L，甲胎蛋白：甲胎蛋白 1.11 ng/ml，癌胚抗原CEA：癌胚抗原 1.91 ng/ml，2021-09-20 07:59 血脂：甘油三酯 1.02 mmol/L、总胆固醇 4.45 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.12 mmol/L，血糖测定：葡萄糖 4.4 mmol/L，同型半胱氨酸：同型半胱氨酸 14.0 umol/L，肾功能：尿素 3.3 mmol/L、肌酐 60.4 umol/L、尿酸 247.0 umol/L，肝功能：总胆红素 21.6 umol/L、直接胆红素 7.1 umol/L、间接胆红素 14.5 umol/L、谷草转氨酶 23 U/L、谷氨酰转移酶 17 U/L、总胆汁酸 13.4 umol/L、5-核苷酸酶 4 U/L、总蛋白 77.2 g/L、白蛋白 43.3 g/L，电解质：钾 3.89 mmol/L、钠 140.2 mmol/L、氯 105.6 mmol/L。

初步诊断

颅内占位？

诊断依据

1.患者，男，66岁，农民。

2.因“反应迟钝10余天”入院。

3.既往无高血压病史。

4.查体：血 压123/85mmHg，神志清楚，皮肤黏膜无黄染，反应迟钝，认知功能明显下降，口角右歪，颈软。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。左上肢肌力5-级，余肢体肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。

5.头CT示右颞叶顶叶片状低密度影。

鉴别诊断

与小脑梗死相区别，后者表现为头晕，恶心、呕吐，平衡力下降。查体可发现共济运动失调。头CT、MRI检查有助诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关辅助检查（血常规、血生化及头颅CT）；

2.暂予脱水，改善循环，防治并发症等治疗。

3.必要时手术治疗。
麻醉前访视：老年男性患者，初步诊断为颅内占位，辅检大致正常，拟在全身麻醉下行开颅探查术。ASA2级，心功能2级。
麻醉简要经过：入室开放静脉，监测EKG，SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压，桡动脉穿刺测压，右股静脉穿刺置管备用，常规静脉快速诱导，使用肌松剂顺式阿曲库铵14mg，插管后接麻醉机行控制呼吸，术中平顺，不再使用任何肌松剂，低流量吸入七氟烷（0.5%），镇静镇痛维持（丙泊酚瑞芬太尼右美托咪定），控制呼吸，维持循环稳定，术中超声定位肿瘤，并行神经电生理监测，术毕患者未醒，给予带管送回ICU，继续监护治疗，术后随访未见明显麻醉后并发症发生。
手术简要经过：患者入手术室，全麻成功后取右侧卧位，超声定位，行神经监测。以肿瘤位置为中心，大小约8*6cm“U”型皮瓣，沿标记切口依次切开皮肤、皮下、颞肌、骨膜，头皮拉钩牵开皮瓣及颞肌，颅骨钻孔5枚，铣刀铣开骨瓣，形成7*5cm大小骨窗，见硬膜张力高，四周悬吊后放射状剪开硬脑膜，见蛛网膜下腔水肿，切开蛛网膜下腔，释放脑脊液，肿瘤位于颞中回、颞下回，显微镜下全切肿瘤，瘤腔止血，冲洗液清亮，缝合脑膜并人工硬脑膜修补，骨瓣还纳，钛钉连接片固定，皮下放置引流管，逐层缝合颞肌、皮下、皮肤。术毕标本送检，患者直接带气管插管返回ICU病房。
术后给予抗炎护脑护胃及支持对症处理，好转后患者转放疗科继续治疗

诊断结果

颅内占位:神经胶质瘤

1.这是一脑外科行神经电生理监测（ IONM）的麻醉病例，在我院属首次应用。

2.IONM是用来表达应用各种神经电生理技术，监测手术中处于危险状态的神经系统功能的完整性的一门技术。已逐渐成为临床手术中监测神经功能完整性、减少神经损伤、提高手术质量的一个不可缺少的重要组成部分。任何与神经系统（包括中枢神经系统和周围神经系统）有关连的手术都可以受益于神经监测。脑神经外科之脑肿瘤、血管畸形或癫痫病灶切除的手术中，可以根据神经电生理测定对大脑皮质运动区和感觉区定位，决定手术皮质入路及切除范围,减少手术对运动皮质的损伤，减少神经损伤的机会，提高手术质量。 

3.本例患者麻醉选择插管全身麻醉，术中维持不使用任何肌松剂是为了提高神经电生理监测的成功率，有报道即使少量肌松剂也会干扰监测结果甚至导致监测失败，从而增加手术危险性，故此类手术诱导时使用肌松剂，插管成功后不再使用肌松剂，仅用吸入及静脉药物镇静镇痛即可，给麻醉管理增加难度，为避免术中知晓，除麻醉深度监测外，还需要充分镇痛镇静。 

4.本例还是用超声引导下行肿瘤定位，在现代医学手术中，各种影像技术，从解剖结构上极大地促进了手术学的发展。术中神经电生理监测的结果是从功能上了解神经系统是否受到损伤，客观地评估在神经外科、骨科、心脏外科及五官科等术中病人神经系统功能的完整性，从而提供给手术医师可靠的信息，使手术进行得更顺利、更安全。