主诉

发现左肾占位10天

现病史

该患于10天前体检查泌尿系彩超，彩超示左肾实性占位性病变，无肉眼血尿，无腰痛，无尿频尿急尿痛，无发热，病程中无肉眼血尿，无腰痛，无尿频尿急尿痛，无发热，饮食睡眠及精神尚可，二便正常。

既往史

平素身体一般。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无食品药物过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史

原籍出生，否认外地久居史，否认近两周内到过或接触过国内新型冠状病毒肺炎中高风险地区或人员，否认毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无烟酒嗜好史, 否认冶游史，否认性病史。

查体

T：63.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
心肺未见异常，眼睑正常，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛，双侧肾区无叩击痛。

辅助检查

彩超示左肾中极可见明显外凸实性结节大小41.8×34.4mm，边界清，内回声欠均，无回声及点状强回声均可探及，CDFI:内可见血流信号，频谱动脉,RI：0.84，双肾盂内可见几个强回声光斑,大者直径约3mm。

初步诊断

左肾肿瘤双肾结石

诊断依据

1.左肾肿瘤：1.发现左肾占位10天 2.彩超示左肾中极可见明显外凸实性结节大小41.8×34.4mm，边界清，内回声欠均，无回声及点状强回声均可探及，CDFI:内可见血流信号，频谱动脉,RI：0.84。 

2. 双肾结石：彩超示双肾盂内可见几个强回声光斑,大者直径约3mm。

鉴别诊断

1.单纯肾囊肿：表现腰痛、血块，尿路造影肾实质占位性病变，但无严重血尿，触之为囊性肿块，尿路平片囊壁呈蛋壳样或条纹样钙化，肾动脉造影病变为边界光滑的无血管区，超声检查肾实质内有边界清晰的圆形无回声暗区。 

2.肾脓肿：尿路造影表现肾盂肾盏变形及移位，但肾动脉造影无肿瘤血管，中央无血管区被增殖的血管包绕，肾包膜下血管扩张迂曲，静脉期可见边缘静脉回流。

诊治经过

入院后查血常规、尿常规、生化，血气分析、心电图、动态心电图及心脏彩超，监测血糖，入院时肌酐正常，心脏彩超：左房高值，升主动脉内径高值，主动脉窦增宽，室间隔增厚，左室后壁厚度高值，左室舒张功能减低，射血分数71%。动态心电图：窦性心律 房室传导延长 偶发房早 导联脱落移位；心电图：窦性心动过缓，I度房室传导阻滞。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，窦性心动过缓，I度房室传导阻滞，偶发房性早搏，评估心肺功能，增强CT示左肾癌可能性大，择期在腹腔镜全麻下行左肾癌根治术，麻醉成功后患者取右侧卧位，常规碘伏消毒术区皮肤。铺无菌巾。腋后线肋缘下2cm作皮肤切口，长约2cm，依次切开皮肤、皮下，钝性分开肌肉及腰背筋膜，食指扩张通道后置入自制气囊，充气500ml扩张腹膜后手术操作空间。于腋后线肋缘下和髂嵴上分别置入10、10mm Trocar，腋前线肋缘下放置5mm Trocar，建立腹膜后CO2人工气腹，粗线缝合固定，避免漏气,保持14mmHg压力，腔镜下观察腹膜后解剖标志，向下清理肾旁脂肪。纵行切开肾后筋膜。沿肾中部后方及腰大肌前游离至肾门处，游离出左肾动脉，近端应用两个结扎夹，远端用一个结扎夹夹闭，剪断左肾动脉。进一步向前面分离左肾静脉，近端应用两个结扎夹，远端用一个结扎夹夹闭，剪断左肾静脉。继续在肾脂肪囊外沿腰大肌前游离肾后侧，沿腹膜后游离肾前面及肾上极，保留肾上腺。将肾脏完全游离。在肾下极找出输尿管，向下游离输尿管至近髂嵴水平后上结扎夹，切断输尿管。由腋后线切口处向腋前线切口方向延长弧形切口，共长约12厘米，左肾标本取出。检查无活动出血。由髂嵴上穿刺处引出乳胶引流管一根，丝线缝合固定引流管，逐层缝合肋下弧形切口，手术结束。术中过程顺利，麻醉满意，出血量约20毫升，未输血。台下切除标本剖开见左肾中级直径约5×3厘米大小圆形肿块，肿瘤位于包膜内，处于早期，送病理科检查。患者清醒后安返病房。术后给予预防感染抑酸治疗，心电监护、无创血压脉搏测定及吸氧，尿管护理及皮肤护理，早期下床活动，按摩下肢，避免血栓形成，排气后流质饮食，术后复查肾功，肾功示肌酐稍升高，引流管未见活动性出血，择期拔除肾窝引流管，定期切口换药，切口愈合良好，饮食及二便正常，择期切口拆线。

诊断结果

左肾透明细胞癌

肾癌早期病变肾肿块不易触及而且无明显症状。经典的肾癌三联征包括血尿、腰痛及腹部肿块，血尿是比较常见的症状，通常表现为间歇性、无痛、全程肉眼血尿，晚期患者可表现体重减轻，发热及盗汗等症状，诊断肾癌需要进行实验室检查、影像学检查和病理学检查，肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则需病理学检查。常用影像学检查项目包括：胸部X线片、腹部超声、腹部CT、腹部MRI检查。PET—T多用于晚期肾癌患者复查，以便能发现远处转移病灶或用于对进行化疗、分子靶向治疗或放疗患者的疗效评定。对未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者应行核素肾血流图或静脉尿路造影检查。有下列三项内容之一的肾癌者应该进行核素骨显像检查：1.有相应骨症状。2.碱性磷酸酶高。3.临床分期≥Ⅲ期。对胸部X线片上显示肺部有可疑结节或临床分期≥Ⅲ期的肾癌患者应进行胸部CT扫描检查。对有头痛或相应神经系统症状的肾癌患者还应该进行头部MRI、CT扫描检查。肾癌治疗原则：对局限性或局部进展性（早期或中期）肾癌患者采用以外科手术为主的治疗方式，对转移性肾癌（晚期）应采用以内科为主的综合治疗方式。外科手术治疗肾癌通常是首选治疗方法，也是目前被公认可治愈肾癌的手段。对早期肾癌患者可采用保留肾单位手术（保留肾脏的手术）或根治性肾切除术。这些手术可以采用腹腔镜手术或传统的开放性手术进行。对中期肾癌患者通常采用根治性肾切除术，这类手术通常采用开放性手术进行。对年老体弱或有手术禁忌证的小肾癌（肿瘤直径≤4cm）患者可选用能量消融（射频消融、冷冻消融、高强度聚焦超声）治疗，这类治疗后肿瘤的复发率略高于保留肾单位手术，总体疗效与保留肾单位手术相近。对于不能耐受手术治疗的肾癌患者通过介入治疗的方法进行肾动脉栓塞可起到缓解血尿症状的作用，这是一种姑息性治疗方法。目前，早期和中期肾癌患者手术后尚无可推荐的辅助治疗方案用来有效预防复发或转移。晚期肾癌应采用以内科治疗为主的综合治疗。外科手术切除患侧肾脏可以起到明确肾癌的类型和减少肿瘤负荷的作用，可以提高免疫治疗或靶向治疗的有效率。    结合此患者病史，阅CT片，考虑肾肿瘤处于早期，未发生转移，有肾癌根治术指征，结合患者年龄及心肺情况，决定行腹腔镜左肾癌根治术，此手术创伤小，切口小，恢复快，住院时间短，术中见肿瘤位于包膜内，未见转移，术后手术标本检查与诊断+显微摄影术：左肾）1.肾透明细胞肾细胞癌，大小3.5×3.0×3.2cm；2.未见脉管内癌栓及神经侵犯；3.肾被膜、肾盂、肾窦及肾周脂肪组织均未见癌累及；4.血管断端、输尿管断端均未见癌累及。结合术后病理与临床CT一致，为T1aN0M0，影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，此外细胞核分级和组织学亚型，肿瘤大小，生化指标等，结合以上考虑肾癌早期，提示预后佳。这类患者应定期体检发现早期肿瘤，做到早期诊断，早期治疗。既往有糖尿病病史，慢性肾损害，术后每6个月复查大生化、肺CT及腹部超声，连续复查3年，以后每年复查随访一次；说若出现骨痛，可能出现骨转移则查骨ECT：  每隔3个月复查肾功。