主诉

排尿困难5年，加重2个月

现病史

该患于5年前出现排尿困难，表现为排尿费力，尿线细，射程短，尿频、尿急，以夜尿为主，每晚4—5次，近1年来排尿困难逐渐加重，5-6次/每晚，近半年下腹略胀痛，于2个月前来院就诊，给予查泌尿系彩超、肾功及总前列腺抗原，彩超示双肾盂积水、前列腺增生及膀胱尿潴留，肌酐升高，总前列腺抗原升高，给予留置导尿及查前列腺核磁，核磁示前列腺癌可能性大，住院后给予彩超引导下前列腺穿刺术，病理回报为前列腺增生，病程中无肉眼血尿，无发热，无腰痛，无尿痛，饮食正常，睡眠及精神尚可，大便正常。

既往史

平素身体一般。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无食品药物过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史

原籍出生，否认外地久居史，否认近两周内到过或接触过国内新型冠状病毒肺炎中高风险地区或人员，否认毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，烟酒嗜好史, 否认冶游史，否认性病史。

查体

T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：128/88mmHg

T:36.2℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:128/88mmHg。肺呼吸音粗，心脏未及明显杂音，腹平坦，腹软，无压痛，肛诊：肛门括约肌收缩有力，触及前列腺IIII度，表面光滑，无结节，质硬，中间沟变浅，外生殖器官外观正常。   

辅助检查

彩超示前列腺大小约50×75×55mm,凸向膀胱，凸入部分范围约35×14mm,实质回声欠均匀；生化示尿素 12.04mmol/L，肌酐(CRE) 256.6umol/L。总前列腺抗原：45.16ng/ml；核磁示前列腺移行带左侧占位性病变，考虑前列腺癌可能性大（2021-3-4）；免疫组化病理诊断报告示良性前列腺组织（广州金域医学检验中心）；2021-04-18 13:18 尿液分析(干化学法+流式细胞仪法)：尿蛋白(白蛋白) 弱阳性 g/L、红细胞计数 93.68 /uL、红细胞(高倍视野) 16.68 /HPF、白细胞计数 580.1 /uL、白细胞(高倍视野) 103.26 /HPF、病理管形 2.64 /LPF、细菌 297.24 /uL、白细胞团 24.32 /uL。生化示尿素 4.52mmol/L，肌酐(CRE) 118.7umol/L（2021-4-18）

初步诊断

前列腺增生

诊断依据

1.前列腺增生：1.排尿困难5年，加重2个月 2.肛诊：肛门括约肌收缩有力，触及前列腺IIII度，表面光滑，无结节，质硬，中间沟变浅，外生殖器官外观正常。3.彩超示前列腺大小约50×75×55mm,凸向膀胱，凸入部分范围约35×14mm,实质回声欠均匀。4.免疫组化病理诊断报告示良性前列腺组织（广州金域医学检验中心）。 

2.肾功能不全：生化示尿素 4.52mmol/L，肌酐(CRE) 118.7umol/L。 

3.泌尿道感染：白细胞计数 580.1 /uL、白细胞(高倍视野) 103.26 /HPF

鉴别诊断

1.前列腺癌：前列腺有结节，质地坚硬或PSA增高。 

2.膀胱颈挛缩：多为慢性炎症所致，发病年龄较轻，多在40-50岁出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀胱镜检查可以确诊。 

3.尿道狭窄：多有尿道损伤及感染史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查，不难确诊。 

4.神经源性膀胱功能障碍：临床表现与前列腺增生相似，有排尿困难、残余尿量叫多、肾积水和肾功能不全，前列腺不增大，为动力性梗阻。病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，如有下肢感觉和运动障碍，会阴皮肤感觉减退、肛门括约肌松弛或反射消失等。静脉尿路造影常显示上尿路有扩张积水，膀胱呈“圣诞树”形尿流动力学检查可以明确诊断。

诊治经过

1.入院后查血尿常规、大生化，胸片及心电图，心脏彩超，动态心电图及肺功检查 

2.继续留置导尿，抗炎控制尿路感染 

3.请呼吸及循环科会诊调节心肺疾病 

4.术前准备，灌肠，备血，术前与患者家属签字手术同意术
术前第二代头孢抗生素预防感染，行等离子电切术，腰硬联合麻醉成功后，取截石位，常规消毒、铺无菌巾单，经尿道注入利多卡因胶浆，顺利插入电切镜，膀胱容量大于300ml。镜下见前列腺两侧叶、中叶明显增生，三角区正常，前列腺尿道延长约1个半镜野，术中诊断为前列腺增生，自膀胱颈至精阜近端电切一标志沟直至前列腺包膜。以此为标志，用电切环逐步电切前列腺组织，先电切中叶，再电切左侧叶，同法处理右侧叶，电切过程顺利。电切完毕后反复冲洗出已电切前列腺组织，拔出电切镜后尿流通畅，留置20F三腔尿管引流，球囊注水40ml。尿管引流液色淡红。 手术顺利，麻醉满意，失血量约260毫升，未输血。手术历时约2小时45分。术后患者安全返回病房。切除的前列腺组织送病理检查。 

5.术后给予预防感染补液止血抑酸及膀胱冲洗治疗，术后第二天抽尿管气囊20毫升，流质饮食，按摩下肢预防血栓形成，术后1周拔尿管，排尿尿线正常1天后出院。

诊断结果

前列腺增生，肾功能不全，泌尿系感染

目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。组织学上BPH的发病率随年龄增长而增加。随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长，男性在35岁以后前列腺可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状。前列腺正常发育有赖于雄激素，青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年后也不会发生前列腺增生。前列腺增生多在50岁以后出现症状。症状与前列腺体积大小不完全成比例，而取决于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染等，症状可时轻时重。尿频是前列腺增生症病人最常见的早期症状，夜间更为明显。排尿困难是前列腺增生症最重要的症状，病情发展缓慢。典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重，残余尿量较多时，常需要用力并增加腹压以帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿可使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。轻度前列腺增生考虑口服药物治疗，包括哈乐保列治及中药治疗等，前列腺增生症的外科治疗依据采取手术径路和创伤大小分为微创手术和开放手术治两大类，微创治疗大体分为经典的经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺切开术、经尿道前列腺电气化术、经尿道前列腺等离子双极电切术、经尿道激光前列腺增生症、经尿道电化学以及利用热效应等治疗方法。腔内治疗前列腺增生症已在我国广泛应用开展，但是对于前列腺体积大于80毫升，合并有巨大膀胱憩室，较大质硬的膀胱结石，巨大腹股沟疝影响经尿道手术，髋关节强直不能采取结石位的患者，仍然需要施行开放性前列腺摘除术。若有严重心肺脑系统疾病无法耐受大手术可考虑性膀胱造瘘或长期留置导尿，定期更换造瘘管或尿管。 结合此患者病史，患者在入院前1个月出现急性尿潴留病史，查总前列腺抗原及肌酐升高，住院后给予做肠道准备，核磁提示前列腺癌可能，腺体体积达107.25毫升，超声引导下经直肠前列腺穿刺术，快速病理回报为良性，1个月后复查前列腺抗原升高，应再次前列腺穿刺术，患者及家属不同意行再次行穿刺术，要求行前列腺电切术解决排尿困难情况。此患者经过留置导尿1个月后肌酐好转，择期行前列腺电切术，术后病理回报为良性。结合此患者病史，前列腺抗原明显升高，复查几次逐渐下降，但是仍然大于10ng/ml,考虑与尿路感染及腺体明显明显增生有关，术后应每三个月复查前列腺抗原，若继续升高则行前列腺穿刺术。前列腺增生病人反复长期排尿困难，会影响生活质量，致使慢性尿潴留，肌酐升高吗，膀胱功能受损，若不及时重视可能逐渐转变为慢性肾衰，长期透析，神经源性膀胱。应在出现轻度排尿困难时及时就诊给予口服药物治疗，若药物效果不明显则考虑手术治疗，若手术干预较晚，膀胱功能受损严重，手术效果不佳。