主诉

现病史

既往史

查体

一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清晰，精神好,应答切题，强迫卧位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。前额处可见约6cm伤口，渗血。右前胸叩压痛。左侧肋骨处可见皮擦伤。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率70次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。  

专科情况：左前臂肿胀、压痛、可见皮肤擦伤，未扪及骨异常活动。左手掌可见约1.5cm伤口渗血，指端血运及感觉正常。左大腿畸形，肿胀、压痛，可扪及骨擦感及骨异常活动，足背动脉搏动可，趾端感觉血运可，趾动可。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2021-05-27 CT检查南S:胸部S(平扫),上腹部S(平扫),下腹部S(平扫),盆腔S(平扫),髋关节S(重建),股骨S(重建)：1.颅脑CT平扫未见明显异常2.额部皮下软组织局限性缺损3.鼻窦炎可能性大4.考虑右侧多肋骨折，建议复查5.部分冠状动脉分支钙化6.腹部CT平扫未见明显异常7.双侧髋关节CT平扫未见明显异常8.左侧股骨骨折。

2021-05-27 DR检查:手(左正位,左斜位)：1.左手骨质未见明显异常，请结合临床2.左股骨骨折2021-05-27 彩超检查:彩超四肢血管S(左下肢静脉,左下肢动脉)：左室舒张功能减退 主动脉瓣硬化并轻度返流 双下肢动脉粥样硬化 2021-05-27 常规心电图检查十二导：窦性心律 正常心电图

初步诊断

诊断依据

1.撞伤致左大腿及头部疼痛、皮破渗血1小时。既往：双相情感障碍”病史10年。    

2.左前臂肿胀、压痛、可见皮肤擦伤，未扪及骨异常活动。左手掌可见约1.5cm伤口渗血，指端血运及感觉正常。左大腿畸形，肿胀、压痛，可扪及骨擦感及骨异常活动，足背动脉搏动可，趾端感觉血运可，趾动可。余肢体未见明显异常。    

3.2021-05-27 CT检查南S:胸部S(平扫),上腹部S(平扫),下腹部S(平扫),盆腔S(平扫),髋关节S(重建),股骨S(重建)：1.颅脑CT平扫未见明显异常2.额部皮下软组织局限性缺损3.鼻窦炎可能性大4.考虑右侧多肋骨折，建议复查5.部分冠状动脉分支钙化6.腹部CT平扫未见明显异常7.双侧髋关节CT平扫未见明显异常8.左侧股骨骨折 

4.2021-05-27 DR检查:手(左正位,左斜位)：1.左手骨质未见明显异常，请结合临床2.左股骨骨折

鉴别诊断

1.股骨颈骨折：髋关节外伤史，髋关节处肿胀、压痛、活动受限，影像学可见股骨颈骨质不连续。该患者与此不符，可排除。  

2.股骨粗隆间骨折：髋关节外伤史，髋关节肿胀、压痛、活动受限，影像学可见粗隆间骨质连续性中断。该患者与此不符，可排除。

诊治经过

入院后急症给予行左手开放性损伤清创缝合术。入院后完善:胸CT、全腹CT,髋关节(重建),股骨(重建)：

1.颅脑CT平扫未见明显异常；2.额部皮下软组织局限性缺损；3.鼻窦炎可能性大；4.考虑右侧多肋骨折，建议复查；5.部分冠状动脉分支钙化6.腹部CT平扫未见明显异常7.双侧髋关节CT平扫未见明显异常8.左侧股骨骨折。血常规、血凝六项、肝肾功、电解质、感染8项化验检查结果正常。给予左胫骨结节骨牵引，防止短端肌肉的挛缩、暂时固定可以起到制动止痛的目的。考虑患者肋骨骨折无明显移位同时不合并反常呼吸，因此肋骨骨折给予肋骨带外固定。2021-05-31行彩超检查示：双下肢动脉粥样硬化 左侧腘静脉及肌间静脉血栓形成。考虑手术有可能出现血栓脱落，告知患者病情后停手术。嘱勿挤压左小腿，防止血栓脱落。左小腿不肿。给予应用低分子量肝素钠注射液（齐征）每次7000IU,皮下注射. bid治疗急性下肢深静脉血栓形成。继续观察病情变化。2021-06-03 彩超检查:左侧腘静脉及部分肌间静脉内径增宽，内可见混合回声，CDFI：腘静脉内探及少许纤细血流信号回声。2021-06-07彩超示：左小腿部分肌间静脉内径增宽，内充满实性低回声，CDFI：内未见血流信号。2021-06-09早晨彩超示：左小腿部分肌间静脉内径增宽，内可见实性低回声，CDFI：周边可见血流信号。于2021-06-09在全身麻醉下行股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术（左）。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn预防下肢深静脉血栓形成。

诊断结果

1.股骨干骨折（左）2.头皮裂伤 3.软组织挫伤4.肋骨骨折（右）5.左手开放性损伤6.左下肢静脉血栓7.双相情感障碍8.左小腿肌间静脉血栓形成

该患者为股骨干闭合性骨折。骨折后完善了充分的术前准备，给予胫骨结节牵引。准备手术的过程中，术前行常规的下肢彩超，发现腘静脉血栓。对于腘静脉血栓的常规处理是可以采用保守治疗，但是如果合并了骨折，需要采用手术来治疗骨折的情况下，指南建议尽可能放置下腔静脉滤器，防止在骨折复位的过程中发生了血栓的脱落导致肺栓塞。然而与患者沟通后，患方考虑到放滤器的费用以及危险性后拒绝放置滤器。我们应用低分子肝素来治疗下肢深静脉血栓。单纯的应用低分子来治疗下肢深血栓形成有可能出现失败的情况，而且其何时能够完全溶解血栓也是一个未知数。血栓完全机化与血管壁粘连一般需要三个周的时间。但是患者股骨干骨折超过两周再进行闭合复位的难度明显增加。复查下肢静脉彩超的过程中发现腘静脉血栓已经融化仅仅局限于肌间静脉，那么肌间静脉血栓脱落的危险性就非常低了，因此我们仍然采用了手术来治疗股骨干骨折，取得了成功。该病例只能作为日后工作的一个参考不能作为一个常规。