主诉

发现左下腹壁肿物4年余.

现病史

患者自诉约4年余前发现左下腹壁肿物突出，约拇指头大小，无压痛，病后未处理，肿物未见消除，并在月经期出现肿块处的疼痛感及压痛，并在经期有肿块增大表现。因见肿块久不消退并增大，即于到我院门诊就诊，检查后拟诊“腹壁肿物性质待查”入院治疗。病后无其他异常症状表现。入院症见：神清，精神可，左下腹壁肿物突出，无疼痛，无破溃渗液，病后纳寐可，二便正常。

既往史

既往有高血压病史，未规律服药降血压。有剖宫产史。否认输血史、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认心脏病史，否认重大外伤、中毒史及输血史。否认有过敏史。预防接种史不详。否认疫区旅居史。
个人史：出生并生长于原籍，未到过流行病疫区，无疫水接触史，居住环境好，无不良嗜好。否认冶游史和吸毒史。
月经及婚育史：14岁（5天/30天）末次月经2021年09月17日，量中等，无血块，白带正常，适龄结婚，家人均体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史。

个人史

出生并生长于原籍，未到过流行病疫区，无疫水接触史，居住环境好，无不良嗜好。否认冶游史和吸毒史。

查体

T:37℃，P:75次/分，R:20次/分，BP:170/105mmHg。一般情况：神清，精神可，自然面容，体型适中，步行入院，对答切题，查体合作。
皮肤粘膜：无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅外形无畸形，无外伤及瘢痕，头发色泽正常，无秃发，局部无压痛。眼眶外形无畸形，眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑无水肿，眼球活动正常，睑结膜无水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，约为2.5mm，对光反射灵敏。外耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，通气畅，鼻中隔无弯曲，嗅觉无异常，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，口腔无疱疹，牙龈无肿胀、出血及溢脓。双扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部：柔软无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部：
 胸廓：外形无畸形，两侧对称，肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。运动正常。乳房外观正常，未触及包块，局部无压痛。
 肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双 肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明      显干湿性罗音。未闻及胸膜摩擦音。
 心脏：心尖搏动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心胞摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR 75次/分，未闻及早搏，心音尚有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。
腹部：见专科情况。
外生殖器、肛门、会阴：外生殖器、肛门、会阴未见异常。
脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。腰骶部无凹陷性水肿。四肢无    畸形，关节活动自如，关节无红肿，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。双下肢无水肿。
神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：腹部脂肪层较厚，腹肌软，无压痛反跳痛，下腹部有一横向疤痕长约12cm，外观无异常，左下腹壁疤痕附近可触及一肿物，大小约5*3cm2，皮色肤温正常，表面光滑，边界欠清，有轻压痛，活动度欠佳。

辅助检查

入院前下腹部CT平扫检查：左腹直肌下前缘皮下脂肪间隙内见一大小约41mm×22mm软组织密度影，CT植约39HU，与腹直肌分界不清，边缘见少许渗出影，病灶内侧见一小结节状软组织密度影，边界尚清。膀胱充盈良好，未见异常密度影。子宫大小、形态及密度未见明显异常，子宫附件区未见明显异常。盆腔内未见明显积气积液及软组织肿块影。所示肠曲未见明显异常。盆底及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。诊断意见∶左下腹壁软组织结节，性质待定，肿瘤性病变待排。

初步诊断

左下腹壁肿物（子宫内膜异位症？肿瘤？）

诊断依据

本病考虑子宫内膜异位症可能性大，依据：

1.患者有剖宫产史。
2.肿块位于疤痕附近，且出现时间4年余，渐增大，经期有增大，且有疼痛感。患者无消化道不适症状及腹部其他疼痛不适感。

鉴别诊断

与腹壁切口疝、血管瘤、脂肪瘤等疾病相鉴别。通过CT检查可以对切口疝做出鉴别。血管瘤一般无压痛，皮温较高，压迫可以有压缩变形感及膨胀感，脂肪瘤一般无压痛，且为实质性包块，边界较清晰。这些病变与月经周期无关联性。

诊治经过

入院后予查血尿常规，肝肾功能，心电图等常规术前项目，未发现手术禁忌症，予签手术知情同意书后，于入院第二天在局部神经阻滞麻醉下行腹壁病损切除术。术中于肿物顶部、沿皮纹做横形皮肤切口，切开皮肤、皮下脂肪，见肿物呈实性，直径约5cm，有包膜，与周围粘连致密，底部已侵犯腹直肌，达腹膜前脂肪。沿肿物边缘锐性分离，并切除与其底部已致密粘连、无法分离的腹直肌前鞘及部分腹直肌，直至腹膜前脂肪，将肿物完整切除后逐层缝合切口组织。术前2小时内静脉输注头胞菌素预防术后感染，术后24小时后予红外线切口局部照射促进恢复。
术后第4天观察切口愈合良好，无红肿渗出，切除物病理检查诊断：子宫内膜异位症，予出院，嘱下次月经期可行手术部位B超复查，判断是否有复发。患者无其他部位子宫内膜异位表现，因病灶已经切除故未予药物进行后继治疗。

诊断结果

左下腹壁子宫内膜异位症
高血压2级
剖宫产术后

1.本例患者有剖宫产史，发病病程较长，因此病灶形成的包块也较大，术后病理检查证实是腹壁子宫内膜异位症。腹壁子宫内膜异位手术治疗切除病灶为首选治疗方案。 

2.子宫内膜异位症临床发病率约10%~15%，其在组织学上属于良性疾病，但却具有增生、浸润、种植、复发、恶变等恶性生物学潜能，90%的子宫内膜异位病灶位于盆腔内，其他可以出现在其他部位，其中便包括剖宫产切口部位，会阴切口部位等。其发生的机制还没有完全明确，剖宫产术后发生于腹壁切口处的内异症，可能和术中将子宫内膜碎片带至腹壁切口部位，发生种植而导致。 

3.腹壁子宫内膜异位，可以在病灶局部触及硬结或者包块，边界一般不清晰，常有局部的压痛。病变表浅的情况下可以看到表现皮肤呈紫铜色或者黄褐色，月经期可以有包块局部的疼痛感，还可以观察到包块有增大，压痛更明显。 

4.本例患者结合剖宫产史，临床发病经过，肿块的增大与疼痛与月经周期有明显的关联，术后病理检查的提示做出确诊。因为有复发可能，所以术后需定期复查。