主诉

月经增多伴痛经3+月

现病史

患者3+月前无明显诱因出现月经量增多，增加量约为平素月经量一半，可见血凝块，伴经期下腹胀痛，偶有肛门坠胀感，经期由平素5天延长至10+天，月经周期尚规则，患者无头晕乏力，无同房出血史，无消瘦史，无阴道流液史，无腹胀史。一周前来我院就诊，彩超示子宫前后径7.1厘米，宫颈厚约4.9厘米，左侧附件区探及范围约6.6x3.2厘米的低回声团，右侧附件区探及范围约5.4x2.6厘米的低回声团，考虑子宫腺肌病及卵巢囊肿，患者行宫颈癌筛查及宫颈活检，结果示宫颈炎性疾病，来我院就诊，要求进一步治疗子宫腺肌症，门诊以“子宫腺肌症，卵巢囊肿”收入院，患者患病来饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻

既往史

否认特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，1998年剖腹产1胎，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史，流行病学史

1.否认14天内有国外、湖北等地区，或其他有疫情病历报告社区的旅游史或居住史；

2.否认14天内有与新型冠状病毒感染或可疑病员接触史；

3.否认14天内曾接触过**市及周边地区，或来自有疫情病历报告社区的发热伴有发烧、咳嗽等人员接触史；

4.否认近14天内咳嗽咳痰、发热胸闷等症状，否认聚集性发病史。个人史出生于原籍，常住本地，否认疫区居住史，否认粉尘放射性物质接触史，否认毒品接触史，否认性病及冶游史，无烟酒嗜好史。

查体

T:36℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:120/70mmHg。

T:36℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:120/70mmHg。一般情况:发育正常，营养良好，表情自如，检查合作，体型正力，步态正常，自动体位，神志清醒；皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣；浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头：头发分布正常。眼：眼睑正常,睑结膜无充血、水肿、苍白、略苍白、出血、滤泡，突眼无,巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大形圆,双侧瞳孔对称，瞳孔对光反射灵敏。耳：外耳道无分泌物,双侧乳突无压痛，双耳听力正常；鼻：鼻腔无分泌物，副鼻窦无压痛；口腔：口唇红润，粘膜颜色正常，舌淡红，扁桃体无肿大，咽无肿大，齿正常；颈部：颈部无强直，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，血管无杂音；
胸部：胸廓正常，乳房正常，胸骨无叩痛；肺部：视诊：呼吸运动正常；触诊：无语颤，胸膜无摩擦感，皮下无捻发感；叩诊：正常清音；听诊：双肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音；
心脏：视诊：心尖搏动正常，心尖搏动位置正常；触诊：心尖搏动正常，无震颤；叩诊：心相对浊音界正常；听诊：心率84次/分钟，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部：视诊：平坦，软，无胃型，无肠型，无腹壁静脉曲张；触诊：肝脾肋下均未扪及，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张；耻骨联合上3-4横指处可触及增大子宫宫底，质硬，压痛。叩诊：鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛；听诊：肠鸣音正常、4次/分，无金属音及气过水声；脊柱和四肢：正常；无关节红肿，无关节强直，无杵状指（趾），无肌肉萎缩；神经系统：生理反射正常，病理反射阴性。肛门及直肠：正常。妇科检查：外阴：已婚式，发育正常，阴道：通畅，可见少量白色分泌物，阴道顶端未见宫颈，宫颈：暴露极度困难，宫颈被肿物压迫前屈于耻骨弓左上侧，宫颈表面光滑，无正常形态，子宫：增大如孕4+月大，形态不规则，质硬，无明显压痛，与盆底粘连，不活动，双附件：左附件增厚，似可扪及包块，质中，边界不清，无明显压痛，右附件扪及一大小约5x3x3厘米包块，边界清，无明显压痛，活动度差。

辅助检查

2021年08月17日经阴道腹部结合超声：子宫后位，形态失常,欠规则,前后径7.1厘米,宫颈厚约4.9厘米,宫颈部及宫体部肌层回声不均匀,宫内膜显示不清.左侧附件区探及范围约6.6x3.2厘米低回声团,边界清晰,形态尚可,其内可见点状血流信号,右侧附件区探及范围约5.4x2.6厘米低回声团,边界清晰,形态尚可,其内可见点状血流信号.盆腔探及深约2.9厘米的液性暗区. （2021年08月18日 ): 窦性心律。宫颈活检病检结果(2021年08月18日 ):宫颈3、6、9、12点活检：均为慢性炎症。宫颈细胞DNA定量分析报告（2021年08月24日 ）：未见DNA倍体异常细胞。宫颈人乳头瘤病毒检查（2021年08月20日 ）：阴性3、6、9、12点活检：均为慢性炎症。宫颈细胞DNA定量分析报告：未见DNA倍体异常细胞。宫颈人乳头瘤病毒检查：阴性。

初步诊断

1.子宫肥大待排：子宫腺肌病待排 

2.盆腔肿物待查：

（1）双侧卵巢肿瘤? 

（2）卵巢恶性肿瘤？

3.异常子宫出血待查

4.宫颈肥大待查：宫颈炎性疾病

诊断依据

1.子宫肥大待查：子宫腺肌病待排 依据：患者月经增多伴痛经3+月，妇科检查子宫增大如孕3+月大，形态不规则，活动度差，彩超示子宫前后径7.1厘米，宫颈部及宫体部肌层回声不均匀,故诊断。

2.盆腔肿物待查：

（1）双侧卵巢肿瘤待排 依据：患者行妇科检查双侧附件可扪及包块，边界清，活动度差，彩超示左侧附件区探及范围约6.6x3.2厘米低回声团,边界清晰,形态尚可,其内可见点状血流信号,右侧附件区探及范围约5.4x2.6厘米低回声团,边界清晰,形态尚可,其内可见点状血流信号.故诊断。

（2）卵巢恶性肿瘤待排：患者为围绝经期女性，妇科检查双侧附件可扪及包块，边界欠清，活动度差，彩超示包块内可见血流信号，不排除，可行磁共振检查及肿瘤标志物检查进一步了解，需依据病检明确诊断。

3.异常子宫出血：患者为围绝经期女性，3+月前无明显诱因出现月经量增多，增加量约为平素月经量一半，经期由平素5天延长至10+天，故诊断。

4.宫颈肥大待查：宫颈炎性疾病 依据：患者行妇科检查宫颈重度肥大，病检结果示宫颈炎性改变，故诊断。

鉴别诊断

1.子宫肉瘤：患者是否有短期子宫增大史不详，无消瘦，乏力，腹痛等病史，妇科检查子宫增大如孕3+月大，形态不规则，彩超示子宫前后径7.1厘米，肌层回声不均匀，暂不支持，但不排除，需依据病检明确诊断。

2.卵巢子宫内膜异位症：患者有痛经史，妇科检查双侧附件边界欠清，活动度差，不排除，需依据术中所见及病检明确诊断3、宫颈恶性肿瘤：宫颈活检未见异常暂可排除，有待术后病检进一步明确。

诊治经过

入院后完善相关辅助检查及术前准备，肝肾功、血常规、尿常规、电解质、心电图、血脂血糖、凝血5项未见异常，血红蛋白(HGB) 112 g/L，O型、Rh（D)血型(Rh(D)) 阳性，盆腔磁共振检查（2021年08月24日 成都西区医院）：考虑子宫腺肌症，子宫颈区肿块影：子宫腺肌瘤？双侧卵巢及子宫右侧不规则混杂信号影，考虑子宫内膜异位症可能，盆腔积液。肿瘤标记物：糖类抗原-199(CA199) 3.50 U/mL、糖类抗原-125(CA125) 99.20 U/mL↑、糖类抗原-153(CA153) 6.00 U/mL、#甲胎蛋白(AFP) 2.98 IU/mL、#癌胚抗原(CEA) 2.82 ug/L。
因宫颈暴露极度困难，行诊刮术失败，完善术前准备，术前拟手术方式为全麻下行经腹子宫全切术、双侧输卵管切除术及双侧卵巢囊肿剥除术，术中预约冰冻,如冰冻结果示恶性肿瘤,则需扩大手术范围。
术中情况：患者取平卧位，常规消毒铺巾，取下腹正中原腹壁切口处，切除瘢痕后逐层切开皮下至腹直肌前鞘，剪开前鞘，钝性分离腹直肌，剪开腹膜，将腹腔冲洗液250ml送病检查找癌细胞，洗手入腹探查见：见腹腔未见明显积液，腹膜、肠系膜、肠管表面、膀胱表面、肝表面光滑未见包块结节，子宫不规则增大约4-月孕，表面凹凸不平，表面可见光滑发白组织凸起，左卵巢实性增大约4*3*3cm，表面光滑，内见质脆腐朽组织，左输卵管外观未见异常，右卵巢萎缩，右输卵管翻转粘连子宫后方右盆侧壁形成实性包块约3*4*3cm,致密粘连于右盆后侧壁，纱布排垫肠管。顿锐结合分离盆腔粘连，基底部与盆后侧壁粘连致密，解剖层次不清,分离右输卵管包块并切除，切开左卵巢表面浆膜层，顿性剥离左卵巢包块，将切除组织送冰冻病检，两把大弯钳夹两侧宫角，一把中弯钳夹左侧输卵管伞端，沿输卵管系膜处单极电刀电凝切除左侧输卵管；两把中弯钳夹左侧圆韧带，切断，7号丝线贯穿缝扎断端，检查无渗血后，顺势剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，三把中弯钳夹左侧卵巢固有韧带，切断，7号丝线双重贯穿缝扎，检查无渗血后，同法处理右侧残留输卵管、右侧圆韧带、右侧阔韧带及右侧卵巢固有韧带；下推膀胱腹膜反折达宫颈外口水平；钝锐结合分离宫旁疏松组织，三把中弯钳夹右侧子宫血管，切断，10号丝线双重贯穿缝扎，检查无渗血后，同法处理左侧子宫血管；一把颗颗钳钳夹右侧子宫骶韧带，切断，10号丝线贯穿缝扎，检查无渗血后，同法处理左侧子宫骶韧带；小纱布围绕宫颈，于宫颈外口1.0m剪开阴道端，完整剪下全子宫，剖视子宫，见子宫前后壁肌层分别增厚约5cm，肌层内见多个肌性结节，质硬，无包膜，切面结构紊乱，宫腔内见髓样液体组织及干酪沙粒样组织充填宫腔及宫颈管，肉眼未见明显正常宫腔及宫颈内膜组织，宫颈增粗，肌层增厚，内见肌性结节，宫颈外口表面光滑。将切除子宫送冰冻病检，依次用碘酒、酒精、生理盐水消毒阴道残端，阴道内填塞碘伏纱布一张（术毕已取出），2/0可吸收线连续缝合阴道残端，检查各断端无渗血后，病理科张雪梅技师电话通知冰冻病检为卵巢恶性肿瘤 输卵管恶性肿瘤。将上述情况告知家属，家属了解病情后要求同意行肿瘤减灭术并签字，打开右卵巢悬韧带浆膜层，高位切断、7号丝线双重缝扎右卵巢悬韧带，同法处理左侧卵巢悬韧带，再次暴露右盆侧壁见右盆侧壁增厚，致密粘连处渗血多，打开腹膜分离出输尿管与髂内外动静脉，剥离出粘连上腹膜上的输卵管包块，分离清扫淋巴困难，沿右盆侧壁及右髂窝取增厚结节及组织送病检，沿胃大弯7号丝线逐钳结扎、切除大网膜，钳夹阑尾，逐钳切断7号丝线缝扎阑尾系膜动脉，于阑尾根部切除阑尾，依次用碘酒、酒精、生理盐水消毒残端，7号丝线双重结扎阑尾残端，4号丝线荷包缝合缝合残端，检查各断端无渗血，放置盆腔引流管一根，止血纱压迫右盆侧壁渗血处，碘伏水冲洗盆腔，吸净，再次检查断面无渗血，清点纱布器械无误后，逐层关腹。
手术困难但顺利，麻醉佳，术中出血约400ml，补液1430ml，未输血，尿量300ml。患者安全返回病房。48小时腹部引流少，取出引流管。术中冰冻病检：“左卵巢、右输卵管”：查见恶性肿瘤。“宫颈管”为宫颈粘膜慢性炎，未见恶性证据“子宫内膜”因制片问题无法诊断，请待石蜡。“盆腔冲洗液”：查见少许间皮细胞及淋巴细胞，未查见恶性肿瘤细胞，请结合临床。最终病检结果示: “子宫”考虑为高级别子宫内膜样癌伴广泛鳞状分化，大小：8x6x3厘米，接近全层，查见脉管侵犯，建议免疫组化，“左卵巢”“右输卵管”宫颈”“后穹窿”“左宫旁”“右韧带”查见癌累及，“盆侧壁包块”（髂窝结节）、“盆腔后壁包块”为癌结节。“阑尾”“大网膜”“左输卵管”“右卵巢”“右宫旁”’“左韧带”未见癌累及。补充病检结果：子宫符合低分化癌：考虑1、高级别子宫内膜样癌伴鳞状分化2、高级别浆液性癌3、混合型浆液性-子宫内膜样癌。大小8*6*3cm侵润深度大于1/2肌层，接近全程，查见脉管侵犯，宫颈粘膜及宫颈管内膜慢性炎。宫颈管内膜下、颈体交界处、后穹窿左宫旁”“右韧带”查见癌累及，“盆侧壁包块”（髂窝结节）、“盆腔后壁包块”为癌结节。“阑尾”“大网膜”“左输卵管”“右卵巢”“右宫旁”’“左韧带”未见癌累及”.术后7天刀口11/甲。坼线无异常，术后患者食欲差，患者拒绝化疗，住院12天，签字要求出院。建议患者进一步化疗。

诊断结果

1.宫内膜恶性子肿瘤III期 2.宫颈炎性疾病 3.中度贫血

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，病理类型为内膜样腺癌、腺癌伴鳞状上皮分化、浆液性癌、粘液性癌、透明细胞癌。其中浆液性癌恶性程度高，易深肌层侵润和腹腔、淋巴转移，预后极差。子宫内膜癌平均发病年龄60岁，多以子宫内膜腺癌常见。手术治疗为子宫内膜癌的首选治疗方法，手术目的一是进行手术-病理分期，确定病变范围及与预后相关因素，二是切除病变子宫及其他可能存在的转移病灶。1期行筋膜外子宫全切术及双附件切除术，对特殊病例行盆腔淋巴切除及腹主动脉淋巴结取样。2期行改良式广泛性子宫切除及双附件切除术，同时行盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取样术。3期和4期的手术应个体化，已近可能切除所有肉眼可见病灶为目的，手术范围也与卵巢癌相同，进行肿瘤细胞减灭术。该患者52岁，为年轻体瘦者，无明显月经紊乱、阴道排液、下腹疼痛病史。病史特点为月经量增多3月伴有痛经，病程短，体征为子宫增大约3+孕大小，活动差，双附件均扪及包块，宫颈活检为宫颈炎性病变，宫颈暴露极度困难，术前诊刮不能进行，术前B超及MRI均偏向子宫腺肌症，肿瘤标志物CA125升高不多，故术前考虑子宫腺肌症可能性大。术中冰冻病检考虑卵巢输卵管癌，行肿瘤细胞减灭术，但淋巴取样困难，术后病检为高级别子宫内膜样癌伴鳞状分化2、高级别浆液性癌3、混合型浆液性-子宫内膜样癌。术后诊断子宫内膜癌IIIB期，术中个体化行肿瘤减灭术，手术困难但顺利，手术预后好。该患者为年轻患者，病程短，恶性程度极高，实属少见。目前在华西附二院化疗，我院追踪随访中，估计预后差。