主诉

查体时发现子宫肌瘤5年，大小便次数增多1+年

现病史

5年前查体时发现“子宫肌瘤”，5年来规律复查，肌瘤逐渐增大（未见报告单），2年前曾行“磁共振检查”，自述提示压迫肠道等周围脏器（未见报告单），1.5年前患者绝经，1年前自觉小便尿不尽感、尿频、肛门坠胀，大便每日次数增多，症状逐渐加重，曾在家口服活血化瘀药物（具体名称及剂量不详），效果差。今来就诊我院门诊，门诊以“子宫肌瘤”入院。患者自发病以来，睡眠好，体重无明显减轻。

既往史

“高血压病”20年，氨氯地平5mg bid,美托洛尔25mg bid，规律服药，血压控制好，“甲状腺功能减退症”4+年，规律服用甲状腺素片62.5微克 qd，控制好。无乙肝、结核等传染病史及密切接触史。无糖尿病及冠心病病史。无手术、外伤史。无药物、食物过敏史及输血史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：20岁结婚，配偶身体健康。 月经生育史： 14 5-6/30 56 ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。20岁结婚，育有2子，儿子及配偶身体健康。双胎，顺产。 家族史：父母病故，病因不详。2兄1姐均体健。否认家族性遗传病史。

查体

T:36.5℃，P:80次/分，R:17次/分，BP:130/77mmHg。发育正常，营养良好,神志清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无斑疹、无出血点及蜘蛛痣。毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房发育良好。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率60次/分，率整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。无异常血管征。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肛门直肠未见异常，外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，四肢活动自如，关节无红肿热痛，肌力和肌张力正常，双下肢无浮肿。肢体感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：已婚型外阴，阴道畅，宫颈光滑，无接触性出血，宫体前位，宫体增大如孕10周大小，形态欠规则，质中，活动好，双附件未及明显异常。

辅助检查

血、尿常规，肝功、肾功、血脂、凝血五项、感染四项，甲状腺功能三项未见明显异常，血型:A型，RH(D):阳性，抗体筛选:阴性。心电图、心脏彩超、肝胆胰脾肾彩超未见明显异常，胸部DR：动脉硬化。经阴道超声：子宫缩小，肌层回声不均质，内探及大小约53x45x44mm的低回声结节。双侧附件区显示不清。提示：符合老年子宫超声表现，子宫肌瘤。双侧下肢静脉彩超：双下肢肌间静脉扩张。宫颈TCT：未见异常。新型冠状病毒核酸检测阴性

初步诊断

子宫肌瘤
高血压病
甲状腺功能减退症

诊断依据

1.“高血压病”20年，氨氯地平5mg bid,美托洛尔25mg bid，规律服药，血压控制好，“甲状腺功能减退症”4+年，规律服用甲状腺素片62.5微克 qd，控制好。
2.因“小便尿不尽感、尿频、大便次数增多1+年。”入院。5年前查体时发现“子宫肌瘤”，5年来规律复查，肌瘤逐渐增大（未见报告单），2年前曾行“磁共振检查”，自述提示压迫肠道（未见报告单），2年前患者绝经，1年来自觉小便尿不尽感、尿频、大便每日次数增多，症状逐渐加重，曾在家口服活血化瘀药物（具体名称及剂量不详），效果差。今来就诊我院要求手术住院。

3.体检：已婚型外阴，阴道畅，宫颈光滑，无接触性出血，宫体前位，宫体增大如孕8周大小，形态欠规则，质中，活动好，双附件未及明显异常。

鉴别诊断

1.妊娠子宫：患者多有停经史，尿妊娠试验阳性，查体可见子宫增大，质软，B超：宫腔内可见孕囊或胚胎，根据该患者情况，故可排除此诊断。
2.卵巢肿瘤：一般无月经改变，多为偏于一侧的囊性肿块，能于子宫分开，依该患者情况，可除外。

3.子宫肌腺病或肌腺瘤：常有继发性渐进性痛经，可有月经改变，查体子宫均匀增大或局限性、质硬结节，B超常为子宫肌层弥漫性增厚，栅栏样改变，依患者情况，暂可除外。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查：血、尿常规，肝功、肾功、血脂、凝血五项、感染四项，甲状腺功能三项未见明显异常，血型:A型，RH(D):阳性，抗体筛选:阴性。心电图、心脏彩超、肝胆胰脾肾彩超未见明显异常，胸部DR：动脉硬化。经阴道超声：子宫缩小，肌层回声不均质，内探及大小约53x45x44mm的低回声结节。双侧附件区显示不清。提示：符合老年子宫超声表现，子宫肌瘤。双侧下肢静脉彩超：双下肢肌间静脉扩张。宫颈TCT：未见异常。新型冠状病毒核酸检测阴性。其他辅助检查未见明显异常。
常规术前准备行腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术：患者麻醉成功后平卧于手术台，常规碘伏消毒术野皮肤，取下腹脐部上缘横切口1cm，切开皮肤，皮下，穿入10mmtrocar，置镜，形成气腹。于左右下腹部麦氏点处各穿入5mmtrocar，平脐左旁3cm穿入5mmtrocar。同时放置举宫杯，探查见：子宫增大如妊娠2个月大小，形态不规则，宫底部见一直径约5cm凸起，双侧附件外观未见明显异常。双极距宫角2cm处电凝，剪断左侧圆韧带，查无活动性出血，同法处理对侧，超声刀分次电凝，剪开左侧输卵管系膜，同法处理对侧。双极分次电凝，剪开左侧卵巢固有韧带，查无活动性出血，同法处理对侧。沿阔韧带前叶弧形打开至膀胱反折腹膜。下推膀胱至宫颈外口。双极分次电凝、剪开左侧子宫动、静脉，同法处理对侧。单极电钩沿举宫杯环形切开阴道穹窿，切下子宫，经阴取出子宫及双附件。消毒阴道残端，1-0可吸收线连续缝合阴道残端，电凝止血。1-0可吸收线缝合盆腔腹膜，包埋个残端光滑，冲洗腹腔，清点纱布器械无误，检查创面无渗血，腹腔置引流一根自右下腹引出，术毕。手术顺利，麻醉满意，出血约100ml。术中补液约1300ml，尿量500ml，尿色清。标本送病理。
术后一般情况好，无发热，无头痛头晕，极少量阴道流血，术后24小时肛门排气。双下肢气压治疗,依诺肝素钠40mg ih qd预防双下肢深静脉血栓形成。术后查血常规、电解质、D-二聚体未见明显异常。术后24小时停导尿，排尿通畅，腹腔引流管通畅，淡红色，；量逐渐减少至30ml/天。刀口常规换药，无异常，病理报告：1.子宫平滑肌瘤2.子宫内膜呈增殖期内膜3.宫颈炎4.双侧附件组织。术后第七天，刀口拆线，愈合好。医嘱出院：1.注意休息、增加营养。2.禁性生活及盆浴3个月。3.术后1个月后门诊复查。4.不适随诊。

诊断结果

子宫肌瘤
高血压病
甲状腺功能减退症

子宫肌瘤由平滑肌及结缔组织是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，据统计，30岁以上约20%的妇女有子宫肌瘤，因为肌瘤多无症状或者很少有症状，临床报道发生率远低于实际发病率。子宫肌瘤的治疗根据患者年龄，有无症状，肌瘤部位，大小，数目，婚姻，生育状况以及患者的全身情况进行个体化处理，可以选择观察，药物治疗，手术治疗。有这几种情况需要手术：

1.肌瘤直径超过六公分或者整个子宫的大小超过怀孕10周大小，这种情况下可以考虑手术。

2.子宫肌瘤有明显的快速增长，或者影像学检查表明有恶变的可能性，或者肿瘤标志物的升高，出现一些子宫肌瘤的疼痛，也要考虑手术进行治疗。

3.子宫肌瘤的症状。如果子宫肌瘤导致月经量增多，明显的贫血，或者有一些压迫的症状，也要考虑进行治疗。

4.一些特殊部位的子宫肌瘤，比如黏膜下肌瘤或者宫颈肌瘤，以及阔韧带肌瘤，通常都要相对积极的手术治疗。本患者因为绝经后子宫肌瘤逐渐增大，有压迫症状，随给与腹腔镜下子宫及双附件切除术。