主诉

摔伤致右肩部疼痛，活动受限两小时

现病史

患者于约 2小时前因摔伤后致右肩部疼痛，活动受限，当时无昏迷、头疼、头昏、恶心、呕吐、胸腹疼痛及大小便失禁等。被急送我院就诊，门诊X线片检查: 右肩锁关节脱位改变。为进一步治疗，以“右肩锁关节脱位”收入科。

既往史

无特殊

个人史

无特殊

查体

T:36.5℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/60/mmhg。查体：T:36.5℃；P:80次/分，脉搏规则；R:20次/分，呼吸规则；BP:130/60mmHg。发育正常，营养良好，表情表情痛苦，查体合作，体型：正力型，正常步态自动体位，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,未触及全身浅表淋巴结肿大。头部无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，耳廓正常，外耳道通畅，鼻外形正常无畸形，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及水肿。颈部无强直，未见颈静脉怒张；气管居中；甲状腺正常，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧乳房对称，呼吸运动两侧对称，呼吸平稳，频率：R:20次/分，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤。听诊：心率P:80次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩痛，肛门、直肠及生殖器未查。

专科查体:患者右肩部肿胀，可于右侧肩锁关节部触及突出的锁骨端，压痛及叩痛（+），轴向叩击痛（+）。患者右肘部右手活动基本正常，末梢循环血运正常。

辅助检查

肩关节三维CT
1.右侧肩峰撕脱性骨折，肩锁关节局限性积液；
2.右侧肩锁关节间隙稍增宽，请结合临床；
3.所示右侧肋骨骨折并右肺创伤性湿肺可能，建议结合肋骨CT三维。

初步诊断

右肩锁关节脱位 右肩峰骨折

诊断依据

1.患者 何聪，男，40岁。 

2.摔伤致右肩部疼痛，活动受限两小时。 

3.查体： 患者右肩部肿胀，可于右侧肩锁关节部触及突出的锁骨端，压痛及叩痛（+），轴向叩击痛（+）。患者右肘部右手活动基本正常，末梢循环血运正常。  

4.既往史:患者既往无特殊，否认药物过敏史。 

5.门诊资料： X线:右肩锁关节脱位改变，右肩峰可见骨折线。

鉴别诊断

肩锁关节关节炎：常见于老年患者，肩锁关节疼痛，但该患者存在外伤史，考虑外伤引起脱位可能

诊治经过

1.检查计划：

（1）血尿常规，肝肾功能，血糖，电解质，凝血，输血八项，心电图等未见明显异常；

（2）X片、CT等提示肩锁关节四度脱位，肩峰骨折； 

2.治疗计划：

（1）卧床休息；

（2）给予消肿、对症及支持等治疗；

（3）完善相关辅查，在全身麻醉下性右肩锁关节脱位切开复位内固定术+右肩峰骨折切开复位内固定术 

3.手术经过: 

3.1、患者麻醉实施成功后取仰卧位，垫高右肩，1％活力碘常规消毒、铺巾。 

3.2、取右肩部倒“7”字弧形切口，以右肩锁关节为中心沿锁骨走行作8cm长切口，直达锁骨，暴露肩锁关节。术中可见右锁骨肩锋端明显抬起，关节囊破裂；肩峰骨折，移位明显。直视下复位肩峰后克氏针临时固定，一枚拉力螺钉垂直骨折线固定，取钛板结合螺钉固定骨折，检查复位牢固，C臂透视见骨折复位满意，内固定物位置良好，拔除克氏针。取喙突部切口，长约3厘米，依次切开皮肤、皮下，分离显露喙突，于喙突下作骨膜下剥离。取导向器用空心导针于喙突部钻孔由锁骨外侧穿出，取3根缝线由空心导针穿刺，线两端分别穿过钛板，复位肩锁关节后两端拉紧缝线固定打结。检查脱位的肩锁关节复位。修补肩锁关节关节囊，修复喙肩韧带及关节囊。透视见肩锁关节复位良好，钢板位置良好。伤口反复冲洗、止血后，逐层缝合两处伤口，无菌敷料包扎。手术顺利，患者返回PICU后返回病房。 

4.围手术期治疗：术前30分钟给与头孢唑林2.0一次，术后继续使用头孢唑林预防感染治疗24小时。给与洛索洛芬口服止痛，给与肿痛安口服消肿。术后第3天出院，术后两周拆线。术后嘱患者行上肢主动收缩功能锻炼。 

5.预后：该例患者内固定牢固，术后早期可以开始功能锻炼，术后1周，患者开始正常生活工作，嘱患者不做主动抬肩功能锻炼。术后2周行上肢关节被动活动锻炼。术后4周行主动爬墙、内外旋康复锻炼，术后12周患者已基本恢复日常生活、工作。

诊断结果

右肩锁关节脱位 右肩峰骨折

1.肩锁关节是由肩胛骨肩峰与锁骨远端构成的微动关节，关节内附着一枚起缓冲作用的纤维软骨盘，其周围有肩锁韧带、关节囊、喙肩韧带和喙锁韧带( 喙锁韧带由外侧斜方韧带和内侧锥状韧带构成，分别承担不同方向上的应力) 进行连接。 

2.非手术治疗: Ｒockwood Ⅰ型和Ⅱ型损伤主要采取非手术治疗，该例患者系IV型损伤脱位，需考虑手术治疗 

3. 肩锁关节脱位目前已经发表了许多外科修复或重建技术,这些技术基本上可分为如下五类:克氏针或螺钉硬性固定；钩钢板固定；袢钢板固定；喙锁韧带重建术；关节镜技术。 

4.目前,治疗肩锁关节脱位的方法有很多。大多数学者认为保守治疗主要用于Rockwood Ⅰ型与Ⅱ型,Rockwood Ⅳ～Ⅵ型则多主张采用手术治疗，而对于Rockwood Ⅲ型是否需进行手术治疗争议较大。 

5.本例患者采用袢钢板固定，术后肩关节即刻康复锻炼，12周后恢复正常关节活动