主诉

现病史

既往史

查体

T:36℃，P:82次/分，R:20次/分，BP:128/80mmHg。查体:颈部对称，气管居中，颈前偏右可触及直径约为2 cm的质韧结节，颈前偏左上可触及直径约为2.5 cm的质硬结节，结节表面光滑，无压痛，可随吞咽上下活动，颈部未触及明确肿大淋巴结，颈部听诊未闻及明确血管杂音。双侧胸廓对称，呼吸运动平稳，叩诊清音，呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处，心界不大。心率82次/分，律齐，无杂音。腹部体查见专科情况。四肢脊柱无畸形，活动可。肛门及外生殖器无明显异常。浅深反射存在，克、布、巴氏阴性 。

辅助检查

甲状腺增强CT：双侧甲状腺饱满，平扫密度欠均匀，其内可见类圆形低密度结节灶，较大者位于左叶，最大截面大小约为2. 3 cm x22cm,平扫CT值约为58 HU,增强扫描可见强化，CT值约为116 HU,邻近部分被膜显示不清，气管居中，未见明显受压，胸骨后未见异常，双侧颈部可见多发肿大淋巴结，左侧、IV区淋巴结明显不均匀强化。提示双侧甲状腺结节性病变，恶性伴左侧III、IV区淋巴结转移不除外。甲状腺功能检查: FT3 5. 1000 pmol/L, FT, 13. 5900 pmol/L, TSH 0. 8050 mIU/L,TPOAb 0. 3200 IU/ml，TGAb 1. 9800 IU/ml

初步诊断

甲状腺肿物性质待定

诊断依据

青年女性患者，因发现甲状腺肿物半月入院，查体颈部对称，气管居中，颈前偏右可触及直径约为2 cm的质韧结节，颈前偏左上可触及直径约为2.5 cm的质硬结节，结节表面光滑，无压痛，可随吞咽上下活动，颈部未触及明确肿大淋巴结，颈部听诊未闻及明确血管杂音。

鉴别诊断

1.甲状腺腺瘤：本病多见于20～30岁年轻人，多为单结节，边界清，表面光滑，生长缓慢，突然增大常为囊内出血，无颈淋巴结转移和远处转移。 

2.结节性甲状腺肿：多见于中年以上妇女，病变可长达数年至数十年，常累及两侧甲状腺，为多结节，大小不一，病程长者可有囊性变，肿物巨大可出现压迫气管，使气管移位，并有不同程度的唿吸困难的表现；当肿瘤压迫食管，会出现吞咽困难的表现。可发生癌变，肿物增大明显加快。

诊治经过

入院后为明确诊断，完善相关检查：甲状腺增强CT (见图):双侧甲状腺饱满，平扫密度欠均匀，其内可见类圆形低密度结节灶，较大者位于左叶，最大截面大小约为2. 3 cm x22cm,平扫CT值约为58 HU,增强扫描可见强化，CT值约为116 HU,邻近部分被膜显示不清，气管居中，未见明显受压，胸骨后未见异常，双侧颈部可见多发肿大淋巴结，左侧、IV区淋巴结明显不均匀强化。提示双侧甲状腺结节性病变，恶性伴左侧III、IV区淋巴结转移不除外。甲状腺功能检查: FT3 5. 1000 pmol/L, FT, 13. 5900 pmol/L, TSH 0. 8050 mIU/L,TPOAb 0. 3200 IU/ml，TGAb 1. 9800 IU/ml。全麻下行“全甲状腺切除，双侧VI区淋巴结清扫，改良型同期双颈淋巴结清扫术”，手术历时约3小时，出血仅50ml。术后病理:甲状腺左叶肿物:乳头状癌;甲状腺右叶肿物:乳头状癌;喉前淋巴结(1/3)， 左侧III区淋巴结(6/15)，左侧IV区淋巴结(5/7)， 左侧VB区淋巴(1/3)，左侧VI区淋巴结(7/8)， 右侧II区淋巴结(1/7)， 右侧川区淋巴结(4/13)，右侧VI区淋巴结(3/6), 左侧区淋巴结(0/5)， 右侧IV区淋巴结(0/13)，右侧VB区淋巴结(0/6)，提示淋巴结转移癌。术后无声音嘶哑，无饮水呛咳，无口唇麻木及手足抽搐，无呼吸困难，5天后出院。

诊断结果

甲状腺乳头状癌并淋巴结转移

本例患者是为年轻女性患者，通过相关的检查诊断为甲状腺癌并出现双侧淋巴结转移，并顺利行手术治疗。随着甲状腺癌发病率呈上升趋势，双侧颈部淋巴结转移病人也随之增多。目前临床研究认为在保证至少一侧颈内静脉完整的条件下可行同期双侧颈淋巴结清扫术。同期双侧颈清扫能在根治疾病的同时，降低病人的花费，节省社会的医疗资源，从而实现双赢。值得注意的是，仔细的术前评估是决定能否行同期双侧颈清扫的关键，故术前须完善CT及声带检查以决定更适合病人的手术方式。