主诉

持续性右下腹疼痛3天，右侧腹股沟区可复性肿物不能还纳4小时

现病史

患者诉缘于3天前无明确诱因出现右下腹持续性钝痛，固定，不向腰背部、会阴部放射，无发冷、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、气短，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，发病后自行口服抗生素治疗，症状无明显缓解。4小时前出现不能自主排尿，用力排尿时右侧腹股沟区出现肿物，不能还纳，腹痛加重，持续性疼痛阵发性加剧，停止排气排便，于当地予留置导尿，现为求诊治而来我院，门诊以"急性阑尾炎、嵌顿性斜疝"收入院。

既往史

既往1年前右侧腹股沟斜疝病史，未予治疗，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.6℃，P:99次/分，R:20次/分，BP:130/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性差，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 90/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；右下腹局限性压痛，伴反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验阳性，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音弱1-2次/分。右侧腹股沟区可见一3cm*5cm包块，质中等，表面光滑，边界清楚，触痛，不能还纳消失。

辅助检查

血常规示：白细胞11.35*10^9/L，中性粒细胞比率87.90%，淋巴细胞比率7.80%，单核细胞比率4.20%，嗜酸性粒细胞比率0.00%，淋巴细胞数0.1*10^9/L，红细胞4.72*10^12/L。腹部CT超示：阑尾增粗，最大直径约2cm，其内可见点状高密度影，回盲部脂肪间隙模糊，所示部分肠管扩张，积气，并可见气液平面。印象提示：考虑阑尾炎性病变，肠梗阻。

初步诊断

1.急性阑尾炎，2.右侧腹股沟区嵌顿性斜疝。

诊断依据

1.中老年男性，急性病程； 

2.3天前出现右下腹持续性钝痛，固定，4小时前右侧腹股沟区可复性肿物不能还纳，腹痛加重，持续性疼痛阵发性加剧，停止排气排便，并出现不能自主排尿； 

3.查体：右下腹局限性压痛，伴反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及；叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验阳性，肠鸣音弱1-2次/分。右侧腹股沟区可见一3cm*5cm包块，质中等，表面光滑，边界清楚，触痛，不能还纳消失； 

4.腹部CT提示：考虑阑尾炎性病变，肠梗阻。

鉴别诊断

1.肠系膜动脉栓塞：多见于老年患者，尤其伴发房颤、动脉硬化患者，主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，血性便，低血压，休克，腹部压痛，本例患者腹部持续性钝痛3天，4小时前加重，伴停止排气排便，CT示阑尾增粗，脂肪间隙模糊可以鉴别。 

2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突然出现腹部刀割样剧痛。查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者腹部持续性钝痛3天，4小时前加重，伴停止排气排便，腹部CT未见膈下游离气体可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予禁食水，积极术前准备，无手术禁忌症，于连硬外麻下行剖腹探查术。麻醉成功后平卧手术台，术区皮肤碘酒，酒精，碘伏消毒后铺无菌巾，取右下腹探查切口，长约8.0cm，依次切开各层进腹，见部分小肠自右侧内环突出，小心还纳成功，肠管无坏死，缝合内环1针。沿结肠带找到阑尾，阑尾长约7.0cm，最大直径2.0cm，充血、水肿，证实为：急性阑尾炎，决定行阑尾切除术。首先钳夹切断阑尾系膜，近端4号线双重结扎，距阑尾根部0.3cm处切断阑尾，残端碘酒、酒精消毒，四号丝线结扎。距阑尾根部结扎线1.0cm左右，勿将阑尾系膜缝入其内，针距2-3mm，缝在结肠带上，将残端包埋。术后继续抗感染、补液等治疗，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用头孢曲松钠1.0加入0.9%氯化钠注射液250毫升，静点日二次，8天痊愈出院。

诊断结果

1.急性阑尾炎，2.右侧腹股沟区嵌顿性斜疝。

1.患者中老年男性，急性病程；3天前出现右下腹持续性钝痛，固定，4小时前右侧腹股沟区可复性肿物不能还纳，腹痛加重，持续性疼痛阵发性加剧，停止排气排便，并出现不能自主排尿；查体：腹平坦，右下腹局限性压痛，伴反跳痛，结肠充气试验阳性，肠鸣音弱1-2次/分。右侧腹股沟区可见一3cm*5cm包块，质中等，表面光滑，边界清楚，触痛，不能还纳消失；腹部CT提示：考虑阑尾炎性病变，肠梗阻。诊断明确，具有手术指征。 

2.患者入院后完善各项检查，予禁食水，积极术前准备，于连硬外麻下行剖腹探查术。术中见部分小肠自右侧内环突出，还纳成功，阑尾充血、水肿，行阑尾切除术，术后继续抗感染、补液等治疗。 

3.根据本例总结如下：腹股沟斜疝，是腹腔内容物通过腹股沟区缺损，突出于腹壁皮下，每于咳嗽、便秘、用力搬运重物时肿物出现，平卧或者用手还纳消失，部分患者不能还纳，出现嵌顿。急性阑尾炎，多由于各种原因导致阑尾开口处梗阻，并且由于阑尾腔内细菌丰富，极易发生急性炎症。本例患者系由于急性阑尾炎，出现腹痛，不能自主排尿，于用力排尿过程中腹股沟区肿物出现，不能还纳。明确诊断后积极手术治疗，还纳肠管，二期进行疝修补，即可避免肠坏死发生。建议既往腹股沟疝患者，积极手术治疗，避免出现意外情况，增加自身痛苦，增加手术并发症。