主诉

现病史

既往史

个人史

查体

一般情况： 发育正常，营养良好，强迫体位，步态异常，无病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界  肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率78次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部  视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形，有肌肉压痛。 神经系统  腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科情况：轮椅推入病房。双下肢肌肉无明显萎缩。左下肢呈屈曲、外旋畸形，左髋部轻度肿胀，皮肤无破损及窦道；左髋部触痛明显，大粗隆处叩痛（+），腹股沟区压痛，局部皮温不高，髋关节活动明显受限（因患者系骨折患者，故未过度活动患肢查体）；左下肢轴向叩击痛阳性，双下肢感觉正常，足背动脉搏动可及。

辅助检查

门诊X线：左股骨粗隆间粉碎性骨折

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，外伤病史。6小时前因不慎摔倒受伤，伤后即出现左髋部疼痛，活动受限，无法站立行走。 

2.查体：一般状况可。双下肢肌肉无明显萎缩。左下肢呈屈曲、外旋畸形，左髋部轻度肿胀，皮肤无破损及窦道；左髋部触痛明显，大粗隆处叩痛（+）， 腹股沟区压痛，局部皮温不高，髋关节活动明显受限（因患者系骨折患者，故未过度活动患肢查体）；左下肢轴向叩击痛阳性，双下肢感觉正常，足背动脉搏动可及。 

3.门诊X线：左股骨粗隆间粉碎性骨折。

鉴别诊断

1.与股骨颈骨折鉴别：多有外伤史，老年人多发，伤后即出现患肢畸形，疼痛，活动受限，与粗隆间骨折鉴别主要在外旋角度及X线片表现。股骨颈骨折由于骨折在关节囊内，因而局部无明显肿胀，压痛在腹股沟中点。而股骨粗隆间骨折局部肿胀、皮下瘀斑明显，大粗隆部压痛、叩痛明显。 

2.病理性骨折：轻微外力致伤史，多有既往癌性疾病史，骨折后症状相似，X线片可见局部骨质破坏，全身骨扫描有核素浓聚区，与本患不符。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电、离子、出凝血时间、左髋部X线片等），结合左髋部X线片可明确诊断为左股骨粗隆间骨折。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院第三天在全身麻醉下行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，手术顺利。术后左下肢外展中立位抬高制动，给予大株红景天10ml兑入0.9%氯化钠注射液150ml日1次静点，活血化瘀治疗；头孢呋辛钠1.50g兑入0.9%氯化钠注射液100ml日2次静点，抗感染治疗；地塞米松10mg兑入0.9%氯化钠注射液100ml日1次静点，抗炎消肿治疗。
切口定期碘伏换药，愈合良好，两周后拆线。经治疗患者骨折对位对线，内固定在位，髋关节位置良好，进食良好，二便正常，无其他特殊不适，病情好转后出院。出院后注意休息，定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果