主诉

现病史

既往史

个人史

查体

T:36.6℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:130/78/mmhg。查体：T:36.6℃；P:78次/分，脉搏规则；R:18次/分，呼吸规则；BP:130/78mmHg。发育正常，营养良好，表情痛苦，查体合作，体型：正力型，疼痛性跛行自动体位，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,未触及全身浅表淋巴结肿大。头部无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，耳廓正常，外耳道通畅，鼻外形正常无畸形，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及水肿。颈部无强直，未见颈静脉怒张；气管居中；甲状腺正常，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧乳房对称，呼吸运动两侧对称，呼吸平稳，频率：R:18次/分，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤。听诊：心率P:78次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩痛，肛门、直肠及生殖器未查。    
专科查体:左膝关节无皮肤擦伤，患处轻度肿胀及畸形，左膝关节内侧明显压痛，未及明显骨擦音及骨擦感；无反常活动；左膝关节轻度屈曲强直体位，伸膝关节诱发内侧疼痛加重，浮髌试验阳性性，前抽屉试验阳性，膝关节活动部分受限。患肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好。

辅助检查

膝关节MRI：

1.左侧胫骨平台骨折并骨水肿，左侧股骨内侧髁骨挫伤水肿；关节腔及髌上囊积液；

2.前后交叉韧带损伤、水肿，前交叉韧带撕裂；内侧半月板体部及后角撕裂；内侧副韧带损伤；

3.内外侧半月板退变（2级信号）；髌韧带及股四头肌腱退变；

4.腘肌腱、鹅足肌腱及腓肠肌外侧头肌水肿，滑囊积液，关节周围软组织水肿。

初步诊断

诊断依据

1.患者 ，女，35岁。 

2.扭伤致左膝关节疼痛，活动受限17天。 

3.查体：左膝关节无皮肤擦伤，患处轻度肿胀及畸形，左膝关节内侧明显压痛，未及明显骨擦音及骨擦感；无反常活动；左膝关节轻度屈曲强直体位，伸膝关节诱发内侧疼痛加重，浮髌试验阳性性，前抽屉试验阳性，膝关节活动部分受限。患肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好。   4.既往史:患者既往无特殊，否认药物过敏史。 

5.门诊资料： 10月24日江夏区人民医院行X线:左膝关节未见明显骨折征象。后行磁共振及CT检查：左膝关节前交叉韧带断裂，内侧半月板后角撕裂伤，左胫骨平台骨折 。

鉴别诊断

诊治经过

1.检查计划：  

（1）血尿常规，肝肾功能，血糖，电解质，凝血，输血八项，心电图等未见明显异常；  

（2）行膝关节X片、MRI等检查； 

2.治疗计划：

（1）卧床休息，给予膝关节支具固定； 

（2）给予七叶皂消肿、洛索洛芬钠片口服止痛对症支持等治疗；

（3）完善相关辅查，拟在连硬外麻醉下行关节镜下膝关节探查+前交叉韧带重建术+内侧半月板缝合术 

3.手术简要经过：患者麻醉实施成功后取平卧位，1％活力碘常规消毒左下肢，铺无菌巾。下肢止血带充气后，先于左膝髌腱旁作0.5cm各一个，放入关节镜，术中见前交叉韧带断裂，内侧半月板后脚致半月板体部撕裂（桶柄样撕裂合并ramp区损伤），撕裂的半月板向外侧移位卡压于髁间窝内，首先还纳卡压的半月板，置入刨削刀头刨削水肿的滑膜，充分显露后前交叉韧带断端。应用三个半月板缝合器（fastfix）将撕裂的半月板缝合固定于内侧关节囊上,术中牵拉缝合后的半月板稳定。于左膝关节内侧鹅足处作一5cm长切口，分离半腱肌及股薄肌，取出半腱肌、股薄肌约26cm长，将取下肌腱编织，测直径为8mm，长度9cm，给予取下编织的肌腱预张力备用。以直径8mm空心钻作股骨端隧道定位，定点于住院医生棘，与后方，下方软骨缘距离2mm左右。先后钻入4.5mm，8mm隧道，测量股骨隧道全部长度42mm，8mm直径隧道长度30mm。再采用胫骨隧道定位器，定点于胫骨残端中心（外侧半月板游离缘延长线与内侧髁间棘的外侧坡面相交处），定位器调制52°，与胫骨矢状轴成15角。8mm空心钻打胫骨端隧道，将编制好的 肌腱从胫骨端拉向股骨段，到位后翻转袢钢板。拉紧肌腱后，于胫骨段旋入9mm直径界面螺钉（长度25mm）1枚，活动膝关节，作抽屉试验阴性。术毕安装下肢可调节支具。术程顺利，术中出血约50毫升。术毕，患者安返病房。 

4. 围手术期治疗：给予头孢唑林2.0术前半小时预防感染，术后使用头孢唑林48小时停药。给予洛索洛芬口服止痛。术后第三天出院。嘱患者行下肢主动收缩锻炼，避免肌肉萎缩。患者佩戴支具8周。 

5.预后：患者术后三天，拄双拐下地不负重行走，术后4周部分负重，术后10周弃拐完全负重行走。

诊断结果