主诉

上腹痛10小时

现病史

患者10小时前因进食油荤，出现上腹部疼痛，伴恶心无呕吐、心慌胸闷等。休息后症状不可缓解，曾持续隐痛状态，不可耐受，遂来我院就诊，门诊以“急性胰腺炎”收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠一般，饮食较差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往“高血压”18年，最高至149/100mmHg，未行特殊治疗。高敏体质，对“青霉素、头孢类”过敏，2021年4月于我院行胆囊切除术，2003年行剖宫产，既往行腹腔内肌瘤切除手术。

查体

T:36.5℃，P:109次/分，R:21次/分，BP:165/113mmHg。神志清楚，全身淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率109次/分，心律齐。腹肌稍紧，未见胃肠型及蠕动波，剑突下至上腹区域压痛，无反跳痛，肝脾肋下缘未及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，5次/分。双肾区无叩击痛，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

8.17血常规提示白细胞：25.5×10⁹/L，中性粒细胞比率：90.9%；肝肾功能，电解质正常，PCT：17.2ng/ML，血淀粉酶、脂肪酶正常，
8.29血常规提示白细胞：8.24×10⁹/L，中性粒细胞比率：75.2%；
CT提示符合胰腺炎改变，双侧胸腔积液，

初步诊断

1.急性胰腺炎2.高血压病3.肾结石

诊断依据

患者上腹痛10小时入院，患者10小时前因进食油荤，出现上腹部疼痛，伴恶心无呕吐、心慌胸闷等。休息后症状不可缓解，8.17血常规提示白细胞：25.5×10⁹/L，中性粒细胞比率：90.9%；肝肾功能，电解质正常，PCT：17.2ng/ML，血淀粉酶、脂肪酶正常，CT提示符合胰腺炎改变，双侧胸腔积液。

鉴别诊断

1.胆囊炎：也会引起上腹部疼痛，但是基本是右上腹为主，而且疼痛墨菲征是阳性也就是胆囊点压痛是阳性的。可以做上腹b超，上腹b超就能明显地确认出胆囊有没有炎症，以及有没有胆道结石或者是胆囊结石的情况。 

2.肠梗阻：也会出现腹痛持续性加重，这个情况因为大量的气体及粪便积在肠道内就会加重疼痛的感觉，这个时候就要做腹部立位片来进行鉴别，因为腹部立位片可以看见肠道内的气液平，这个时候多半考虑肠梗阻引起的腹痛。

诊治经过

入院后给予抑酶(奥曲肽)、抑酸、对症治疗。患者症状进行性加重，发热、喘息、腹痛，入ICU时血压：95/53mmHg，HR:130bpm，SPO290%，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，腹内压25mmHg，双下肢轻度凹陷性水肿。给予液体复苏，经鼻高流量氧疗，降脂（阿托伐他汀联合非洛贝特，胰岛素），抗凝兼降脂（低分子肝素），抗炎（左氧），抑酶(奥曲肽)、抑酸、血必净100mlQ6h联合CRRT治疗减轻炎症反应、空肠营养管泵入。患者腹痛缓解，血压上升至120/72 mmHg，HR:100bpm，经鼻高流量氧疗SPO292%，腹内压14mmHg，3天后来月经，暂停CRRT及低分子肝素，氧和状态改善不明显，超声见双肺散在B线，及双侧胸腔积液，肺叶漂浮，不适合定位穿刺，白蛋白一度降至26g/L，患者输注白蛋白出现过敏反应，加强肠内营养，加用戊乙奎醚减少肺部渗出。患者症状逐渐缓解，氧和改善，鼻导管给氧SPO298%，HR:82bpm，无腹痛，2021-08-29转入消化内科继续治疗，
治疗如下：
依诺肝素钠4000单位 Q12h 08.17-08.21 2000单位 q12h 08.26-08.29
左氧氟沙星注射液 200ml qd 08.17-08.29
盐酸甲氧氯普胺 1ml q8h 08.17-08.29
异甘草酸镁 30ml qd 08.20-08.29
盐酸戊乙奎醚 1ml q6h 08.20-08.26
醋酸奥曲肽 0.3mg q8h 08.17-08.20； 0.3mg q12h 08.20-08.22； 0.3mg qd 08.22-08.27
病情好转，2021-09-01出院。

诊断结果

1.重症急性脂源性胰腺炎 2.中度急性呼吸窘迫综合征 3.高血压病 4.高脂血症5.胆管结石 6.肾结石

这是一例典型的脂源性胰腺炎患者，近年国内统计结果显示，高脂血症已超过酒精成为AP的第二大病因，而因高脂血症所致AP与血清甘油三酯水平显著升高密切相关，因此其又被称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎。血浆中CM阻塞胰腺毛细血管，导致经甘油三酯脂蛋白代谢分解的FFA在胰腺聚集，造成胰腺微循环障碍及钙超载，最终导致HTG-AP。高甘油三酯血症患者血液处于高凝状态，胰腺毛细血管床内大量沉积的FFA和CM可导致毛细血管堵塞并诱发胰腺微循环障碍，加之血小板聚集导致血栓素A2和前列环素比例失衡而进一步加重胰腺微循环障碍，FFA可诱导炎性递质释放，引起瀑布样级联炎性反应，进而导致细胞膜受体活性改变及细胞器破坏、造成胰腺腺泡细胞损伤甚至多器官功能衰竭。控制血脂、减轻炎症反应是治疗关键环节。一方面因为此患者为高敏体质，另一方面也在于该患者早期为无菌性炎症，我们仅选择了左氧氟沙星抗炎，血必净在其中减轻炎症反应，调节炎凝通路，改善胰腺微循环，发挥了重要作用。同时我们也看到，胰腺酶的水平与患者病情严重程度不完全平行。