摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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重症急性脂源性胰腺炎的诊疗经过

发布人:

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2023-05-12 09:57

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病例摘要

【基本信息】女,42岁,工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.重症急性脂源性胰腺炎 2.中度急性呼吸窘迫综合征 3.高血压病 4.高脂血症5.胆管结石 6.肾结石

【治疗方案】依诺肝素钠+左氧氟沙星注射液+盐酸甲氧氯普胺+异甘草酸镁+盐酸戊乙奎醚+醋酸奥曲肽

【治疗结果】病情好转

【病案重点】重症急性脂源性胰腺炎

【病案介绍】

主诉

上腹痛10小时

现病史

患者10小时前因进食油荤,出现上腹部疼痛,伴恶心无呕吐、心慌胸闷等。休息后症状不可缓解,曾持续隐痛状态,不可耐受,遂来我院就诊,门诊以“急性胰腺炎”收入我科。患者自发病以来,精神欠佳,睡眠一般,饮食较差,大小便正常,体重无明显变化。

既往史

既往“高血压”18年,最高至149/100mmHg,未行特殊治疗。高敏体质,对“青霉素、头孢类”过敏,2021年4月于我院行胆囊切除术,2003年行剖宫产,既往行腹腔内肌瘤切除手术。

查体

T:36.5℃,P:109次/分,R:21次/分,BP:165/113mmHg

T:36.5℃,P:109次/分,R:21次/分,BP:165/113mmHg。神志清楚,全身淋巴结无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率109次/分,心律齐。腹肌稍紧,未见胃肠型及蠕动波,剑突下至上腹区域压痛,无反跳痛,肝脾肋下缘未及,Murphy征(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常,5次/分。双肾区无叩击痛,双下肢不肿。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

8.17血常规提示白细胞:25.5×10⁹/L,中性粒细胞比率:90.9%;肝肾功能,电解质正常,PCT:17.2ng/ML,血淀粉酶、脂肪酶正常,
8.29血常规提示白细胞:8.24×10⁹/L,中性粒细胞比率:75.2%;
CT提示符合胰腺炎改变,双侧胸腔积液,

【诊治过程】

初步诊断

1.急性胰腺炎2.高血压病3.肾结石

诊断依据

患者上腹痛10小时入院,患者10小时前因进食油荤,出现上腹部疼痛,伴恶心无呕吐、心慌胸闷等。休息后症状不可缓解,8.17血常规提示白细胞:25.5×10⁹/L,中性粒细胞比率:90.9%;肝肾功能,电解质正常,PCT:17.2ng/ML,血淀粉酶、脂肪酶正常,CT提示符合胰腺炎改变,双侧胸腔积液。

鉴别诊断

1.胆囊炎:也会引起上腹部疼痛,但是基本是右上腹为主,而且疼痛墨菲征是阳性也就是胆囊点压痛是阳性的。可以做上腹b超,上腹b超就能明显地确认出胆囊有没有炎症,以及有没有胆道结石或者是胆囊结石的情况。 

2.肠梗阻:也会出现腹痛持续性加重,这个情况因为大量的气体及粪便积在肠道内就会加重疼痛的感觉,这个时候就要做腹部立位片来进行鉴别,因为腹部立位片可以看见肠道内的气液平,这个时候多半考虑肠梗阻引起的腹痛。


诊治经过

入院后给予抑酶(奥曲肽)、抑酸、对症治疗。患者症状进行性加重,发热、喘息、腹痛,入ICU时血压:95/53mmHg,HR:130bpm,SPO290%,腹肌紧张,全腹压痛,无反跳痛,腹内压25mmHg,双下肢轻度凹陷性水肿。给予液体复苏,经鼻高流量氧疗,降脂(阿托伐他汀联合非洛贝特,胰岛素),抗凝兼降脂(低分子肝素),抗炎(左氧),抑酶(奥曲肽)、抑酸、血必净100mlQ6h联合CRRT治疗减轻炎症反应、空肠营养管泵入。患者腹痛缓解,血压上升至120/72 mmHg,HR:100bpm,经鼻高流量氧疗SPO292%,腹内压14mmHg,3天后来月经,暂停CRRT及低分子肝素,氧和状态改善不明显,超声见双肺散在B线,及双侧胸腔积液,肺叶漂浮,不适合定位穿刺,白蛋白一度降至26g/L,患者输注白蛋白出现过敏反应,加强肠内营养,加用戊乙奎醚减少肺部渗出。患者症状逐渐缓解,氧和改善,鼻导管给氧SPO298%,HR:82bpm,无腹痛,2021-08-29转入消化内科继续治疗,
治疗如下:
依诺肝素钠4000单位 Q12h 08.17-08.21 2000单位 q12h 08.26-08.29
左氧氟沙星注射液 200ml qd 08.17-08.29
盐酸甲氧氯普胺 1ml q8h 08.17-08.29
异甘草酸镁 30ml qd 08.20-08.29
盐酸戊乙奎醚 1ml q6h 08.20-08.26
醋酸奥曲肽 0.3mg q8h 08.17-08.20; 0.3mg q12h 08.20-08.22; 0.3mg qd 08.22-08.27
病情好转,2021-09-01出院。

诊断结果

1.重症急性脂源性胰腺炎 2.中度急性呼吸窘迫综合征 3.高血压病 4.高脂血症5.胆管结石 6.肾结石

【分析总结】


这是一例典型的脂源性胰腺炎患者,近年国内统计结果显示,高脂血症已超过酒精成为AP的第二大病因,而因高脂血症所致AP与血清甘油三酯水平显著升高密切相关,因此其又被称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎。血浆中CM阻塞胰腺毛细血管,导致经甘油三酯脂蛋白代谢分解的FFA在胰腺聚集,造成胰腺微循环障碍及钙超载,最终导致HTG-AP。高甘油三酯血症患者血液处于高凝状态,胰腺毛细血管床内大量沉积的FFA和CM可导致毛细血管堵塞并诱发胰腺微循环障碍,加之血小板聚集导致血栓素A2和前列环素比例失衡而进一步加重胰腺微循环障碍,FFA可诱导炎性递质释放,引起瀑布样级联炎性反应,进而导致细胞膜受体活性改变及细胞器破坏、造成胰腺腺泡细胞损伤甚至多器官功能衰竭。控制血脂、减轻炎症反应是治疗关键环节。一方面因为此患者为高敏体质,另一方面也在于该患者早期为无菌性炎症,我们仅选择了左氧氟沙星抗炎,血必净在其中减轻炎症反应,调节炎凝通路,改善胰腺微循环,发挥了重要作用。同时我们也看到,胰腺酶的水平与患者病情严重程度不完全平行。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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侯加洲 普通内科副主任医师

症状是腹部疼痛,有进高脂的饮食的诱因,单靠CT检查有问题诊断胰腺炎很勉强。

李银坛 普通外科副主任医师

学习了

苗学富 普通外科主治医师

学习了

董振宇 普通外科副主任医师

谢谢分享

解瑞连 妇产科综合医师

学习了急性胰腺炎

柯礼业 普通内科主治医师

甘油三酯多高呢?

张小红 护理咨询主管护师

已学习

张小红 护理咨询主管护师

已学习

李兴菊 普通外科主管护师

学习过

李金 普通外科医师

已学习,谢谢分享

潘存斌 普通外科医师

这一个很好的治疗经验,要认识的总结学习,运用。

张久辉 普通外科医师

谢谢老师的分享。

李兴菊 普通外科主管护师

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李金 普通外科医师

学习了,谢谢

张久辉 普通外科医师

学习了,受益匪浅,谢谢分享。

马兴利 普通外科医师

学习了。

马兴利 普通外科医师

己学习

u****9 快问医生

非常好的病例分析分享,感谢!

陈媛媛 麻醉科副主任医师

非常好的病历,学习了,谢谢分享,受益匪浅。

雷凌 内分泌科主治医师

学习了