主诉

腹胀、食欲缺乏、双下肢水肿2月

现病史

2个月前无明显诱因出现腹胀，呈全腹胀，可见腹围增大,严重时感腹痛，并出现食欲缺乏，不思饮食，进食量较前明显减少，伴双下肢水肿，呈指凹性，并有小便量减少，自觉颜色发黄,无尿急、尿痛，无明显反酸、烧心，无发热、寒战,无呕血、黑便,前来我院就诊,外院查腹部彩超示肝硬化、脾大、腹腔积液（未见结果），为求治疗岁来我院，门诊以“丙肝肝硬化失代偿期、腹水”收入我科。

既往史

有输血病史(具体不详)，并且发现丙肝肝硬化病史2年（患者既往在外院确诊为丙肝性肝硬化并且住院治疗过，具体治疗情况不详细）

查体

T：36℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：130/88mmHg
神清，肝病面容，可见肝掌，巩膜可疑黄染。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率98次/分,律齐,心音有力。腹膨隆，右上腹轻压痛,无明显反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性。肝、脾触诊不满意。肝区、肾区无叩痛。移动性浊音阳性，肠鸣音存在，双下肢轻度指凹性水肿。

辅助检查

上腹部CT:肝硬化、腹水

初步诊断

丙肝肝硬化失代偿期、腹水

诊断依据

老年女性患者，因腹胀、食欲缺乏、双下肢水肿2月入院，有输血病史，有肝硬化病史（患者既往在外院确诊为丙肝性肝硬化并且住院治疗过，具体治疗情况不详细）查体：神清，肝病面容，可见肝掌，巩膜可疑黄染。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率98次/分,律齐,心音有力。腹膨隆，右上腹轻压痛,无明显反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性。肝、脾触诊不满意。肝区、肾区无叩痛。移动性浊音阳性，肠鸣音存在，双下肢轻度指凹性水肿。上腹部CT:肝硬化、腹水。

鉴别诊断

1.结核性腹膜炎：青年女性多见，多有其他结核病灶及结核中毒症状，伴以腹痛、腹泻等症状。体检多有慢性腹膜刺激和炎症表现，腹肌紧张略呈揉面感，对诊断有重要意义。腹水呈渗出液，涂片查抗酸菌或作PCR检查有助诊断，腹水ADA活性升高，可达正常10倍。         

2.癌性腹水：多因消化道、女性生殖道肿瘤转移引起，原发病灶症状可有可无，可轻可重，腹部常有压痛、轻度肌紧张等体征，腹水多为血性，反复检查癌细胞最为重要。

诊治经过

入院后予低盐饮食,还原型谷胱甘肽保肝，奥美拉唑抑酸,丹参注射液改善循环，螺内酯、呋塞米利尿，门冬氨酸鸟氨酸预防肝性脑病治疗。 为了明确诊断指导下一步治疗，完善了实验室检查:血常规:红细胞3.59x1012/L↓、血小板70x109/L↓，大便常规:外观黄色软便、潜血阳性; 肝功能:白蛋白27. 40g/L↓、谷草转氨酶46U/L↑、总胆红素48. 65μmo/L↑、结合胆红素28. 57μmol/L↑、间接胆红素20. 08μmolVL↑;钾5.85mmol/L↑、钠130mmol/L; 凝血四项: PT-T 16. 50Sec↑、PT%54.50%↓;血浆D-二聚体测定: 6. 50mg/L↑; 肿瘤六项: CA125 1756U/ml、 CA724 27.10U/ml↑;肿瘤两项: CEA 9.99ng/ml↑;感染五项定量测定: Anti-HCV阳性( + );血脂:三酰甘油0.55mmol/L↓、高密度脂蛋白0.87mmol/L↓、低密度脂蛋白1. 34mmol/L↓。 上腹部CT:肝硬化、腹水。 腹水常规检查(入院第一日):外观橘色微浊、李凡他试验阳性、白细胞计数230. 00x106/L、多核比例30. 00%、单核比例70. 00%、红细胞计数8760 x 10°/L;腹水生化:总蛋白20, 00g/L↓、白蛋白10. 00g/L↓、乳酸脱氢酶242. 00U/L、葡萄糖7.20mmol/L。 腹水病理(第一次):查见大量血细胞、少量退变的间皮细胞和炎细胞，未见瘤细胞;细胞沉渣包埋蜡块:凝血中见少许间皮细胞和较多炎细胞(以淋巴细胞为主)，未见瘤细胞；腹水病理(第二次):查见少量间皮细胞及炎细胞，未见瘤细胞；腹水病理(第三次):查见大量红细胞及少许间皮细胞、炎细胞，未见瘤细胞。患者通过三次腹水病理检查均没看到明显的肿瘤细胞，所以暂不考虑癌性腹水。 经保肝输蛋白利尿治疗，患者腹胀减轻，体重稳步下降。住院第17日，患者出现行为失常(随地小便)，计算力差,并有发热，复查血常规:白细胞17. 98x109/L↑、红细胞3.48 x1012/L↓、中性粒细胞比例91.01%↑，考虑患者出现肝性脑病，予精氨酸静脉滴注,乳果糖口服酸化肠道，六和氨基酸纠正肝性脑病治疗。 患者发热，白细胞较前升高，抽取血+腹水培养后予以头孢哌酮舒巴坦经验性抗感染治疗，当日腹水常规检查回报:外观黄色微浊、李凡他试验阳性、白细胞计数2300 x 106/L、白细胞分类(多核细胞)60.00%、白细胞分类(单核细胞)40.00%、红细胞计数4200x106/L。考虑自发性细菌性腹膜炎，仍有发热，体温37.4-37.7C，血培养回报肺炎链球菌，对美罗培南敏感。后抗生素升级为美罗培南。抗生素应用第三日复查血常规:白细胞7.63x109/L、红细胞3.13x1012/L↓、血红蛋白109g/L↓、血小板68x109/L↓; C-反应蛋白: 22. 20mg/L↑。提示抗生素有效,间隔三天再次复查白细胞计数及C-反应蛋白(CRP)正常,腹水白细胞计数明显下降，患者体温持续正常,病情平稳，带益生菌和乳果糖等口服药出院。

诊断结果

丙肝肝硬化失代偿期、腹水， 自发性细菌性腹膜炎， 肝性脑病

本例为一例丙肝肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎患者，患者有输血病史，故患者考虑输血感染丙肝肝炎病毒可能性极大。患者以腹胀、双下肢水肿就诊,结合丙肝病毒标志物阳性(抗HCV阳性)及相关影像学检查，明确丙型肝炎肝硬化失代偿期诊断。依据欧洲肝病学会《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征诊疗指南》肝硬化腹水可分为无并发症腹水和伴有自发性细菌性腹膜炎(SBP)、低钠血症、肝肾综合征等的有并发症腹水。自发性细菌性腹膜炎的诊断基于诊断性腹腔穿刺术。 诊断SBP敏感性最高的界限值是中性粒细胞计数达到250/mm3(250x106/L)。本例患者入院时即行腹腔穿刺+腹水细胞学检查，当时腹水中性粒细胞计数未达SBP标准，故不考虑腹水感染，给予输蛋白利尿等质量,临床提示有效(体重减轻、水肿消退)。在发热及发作肝性脑病后出现腹水量增加。肝硬化患者属于感染的高危人群,部分患者在住院期间或入院时发生细菌感染，比普通人群高4-5倍。其中以自发性细菌性腹膜炎最为常见，本例患者在发热、肝性脑病、腹水复增后腹水中性粒细胞达1380 x 106/L,腹水培养示肺炎链球菌，然后根据其相关药敏试验结果使用抗生素从而得到较好的治疗。