主诉

摔伤后致左膝部疼痛，活动受限两小时

现病史

患者于约两小时前因摔伤后致左膝部疼痛，活动受限，当时无昏迷、头疼、头昏、恶心、呕吐、胸腹疼痛及大小便失禁等。被急送我院就诊，门诊X线片检查:左侧胫骨平台骨折，为进一步治疗，以“左侧胫骨平台骨折”收入科。发病以来，神志清楚，精神尚可，饮食正常,睡眠一般,体力正常，大小便正常。

既往史

无特殊

个人史

无特殊

查体

专科检查：左膝关节无皮肤擦伤，患处明显肿胀，明显压痛及叩击痛，左膝关节应力外翻试验（+），前抽屉试验（+ -）；膝关节活动受限。患肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好 

辅助检查

膝关节磁共振提示髌骨脱位，外侧支持带损伤，髌骨软骨损伤

初步诊断

1.左膝外伤：左膝髌股关节不稳、髌骨半脱位、髌骨内侧支持带损伤、髌骨骨折、髌软骨部分撕脱，外侧副韧带及髂胫束损伤

2.左侧胫骨平台骨折

诊断依据

1.患者男，25岁。 

2.摔伤后致左膝部疼痛，活动受限两小时。 

3.查体： 左膝关节无皮肤擦伤，患处明显肿胀，明显压痛及叩击痛，左膝关节应力外翻试验（+），前抽屉试验（+ -）；膝关节活动受限。患肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好 

4.既往史:患者既往无特殊，否认药敏史。 

5.门诊资料：X线:左侧胫骨平台骨折 。

鉴别诊断

髌骨骨折：相对于髌骨软骨损伤以及髌骨半脱位，髌骨骨折更常见。改病例没有髌骨骨折，磁共振可见软骨损伤。髌骨内侧支持带损伤，不符合髌骨骨折诊断。

诊治经过

1.检查计划：    

（1）血尿常规，肝肾功能，血糖，电解质，凝血，输血八项，心电图等无异常；    

（2）完善X片、CT、MRI等检查； 

2.治疗计划： 

（1）暂给予石膏外固定，嘱患者卧床休息；

（2）给予七叶皂消肿、洛索洛芬钠片口服止痛对症及支持等治疗；

（3）完善相关辅查，择期在连硬外麻醉下行关节镜下左膝关节探查：髌骨内侧支持带重建+髌骨软骨损伤缝合固定。   

3.手术简要经过： 

a.患者麻醉实施成功后取平卧位，1％活力碘常规消毒右下肢，铺无菌巾。

b.下肢止血带充气后，先于膝髌腱旁作0.5cm各一个，放入关节镜，术中见髌骨骨折、髌软骨撕脱，约1元硬币大小，探查见前、后交叉韧带完整，内侧半月板后脚分层完整，滑膜充血水肿。

c.于膝关节内侧鹅足处作一5cm长切口，分离半腱肌及骨薄肌，取出半腱肌、股薄肌约20cm长，将取下肌腱编织，测直径为8mm，给予取下编织的肌腱预张力备用。

d.再于髌骨内侧做一长约5cm切口，逐层切开，见内侧支持带锻炼，显露髌骨，取出骨折块。给予5.0铆钉结合缝线固定，试活动膝关节，活动自如，骨折稳定。

e.缝合关节囊，在于膝关节髌骨內缘打入peek螺钉两枚，缝合并固定肌腱，于股骨髁5.5mm空心钻作股骨端隧道，将编制好的肌腱从内侧拉向股骨外侧，拉紧肌腱保持一定张力，于股骨段旋入6mm直径界面可吸收螺钉1枚，活动膝关节，髌骨轨迹良好。

f.冲洗创面，逐层缝合伤口，术毕安装下肢可调节支具。术程顺利，术中出血约50毫升。3.7、术毕，患者安返病房。 

4.围手术期治疗：术前30分钟给与头孢唑林2.0一次，术后继续使用头孢唑林预防感染治疗48小时。给与洛索洛芬口服止痛，给与肿痛安口服消肿。术后第3天出院，术后10日拆线。术后嘱患者行股四头肌主动收缩，踝关节主动背伸、跖屈功能锻炼。 

5.预后：该例患者内固定牢固，术后早期可以开始功能锻炼，术后1周，患者拄拐下地不负重行走。术后4周部分负重。术后10周万全负重行走，患者已基本恢复日常生活、工作。

诊断结果

1.左膝外伤：左膝髌股关节不稳、髌骨半脱位、髌骨内侧支持带损伤、髌骨骨折、髌软骨部分撕脱，外侧副韧带及髂胫束损伤

2.左侧胫骨平台骨折

1.急性髌骨脱位多发生于青少年，外伤为其主要致病因素，常常合并不同程度的骨或骨软骨的损伤。 

2.大块软骨或骨游离骨折块可在 X 线片上发现外， 大多数患者很难从 X线片上发现，因而造成急性髌骨脱位合并软骨损伤的漏诊。 因此，对于以急性外伤致膝关节肿痛来就诊怀疑有急性髌骨脱位的患者，应常规行患膝 X 线片 （膝正侧位 + 髌骨轴侧位）和患膝 MRI 检查，以利于明确诊断。 

3.在治疗过程中，应该根据损伤的部位，损伤的程度以及损伤面积的大小，分别采取不同的手术治疗方案，对于髌骨内下极或者股骨内外侧髁大面积骨软骨骨折且软骨背面含有松质骨
的患者，首选解剖复位坚强内固定，对于损伤面积小于2 cm 2 ， 且单纯骨软骨损伤的患者建议行微骨折术，对于面积小于 1 cm 2 且难以实施解剖复位内固定的患者可以采取关节镜下射频消融软骨成形术 + 游离体取出术或自体骨软骨移植术。
4. 对于关节镜探查发现髌骨轻度外翻的患者，在治疗骨软骨损伤的基础上，再行关节镜下单纯髌骨外侧支持带松解术，恢复髌骨的正常轨迹。