主诉

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

1.颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化、斑块形成，右侧椎动脉走行迂曲 

2.双下肢血管彩超：动脉粥样硬化、斑块形成，双侧股浅动脉多处狭窄，左侧胫前动脉未探及血流信号 

3.心脏彩超：左室壁节段性运动异常，左室收缩功能正常低值，三尖瓣反流（轻度）、肺动脉高压（轻度）心律失常

4.头部CT:左侧丘脑、基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶；脑白质缺血性改变、脑萎缩。

5.胸部CT:慢性支气管疾患并感染，少许纤维、钙化灶；泡性肺气肿；肝脏多发低密度灶；肝内胆管轻度扩张；左肾结石或钙化灶；左侧股骨转子间骨折。

初步诊断

诊断依据

1.患者女，84岁。 

2.摔伤致左髋部疼痛，活动受限2小时。 

3.查体： 左髋关节外旋短缩畸形，大转子区压痛，叩痛无皮肤擦伤，患处明显肿胀及畸形，明显压痛及叩击痛，未及明显骨擦音及骨擦感；无反常活动；活动受限。患肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好。骨盆挤压及分离试验阴性，骶髂关节无压痛；脊柱正常生理弯曲存在，无棘突压痛及棘突间压痛，脊柱无纵向叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。 

4.既往史:患者既往无特殊，否认药物过敏史。

5.门诊资料：2018年12月28日X线:左股骨转子间骨折。

鉴别诊断

诊治经过

1.检查计划：  

（1）血尿常规，肝肾功能，血糖，电解质，凝血，输血八项，心电图等未见明显异常；   

（2）X片、CT等提示为粉碎性粗隆间骨折； 

2.治疗计划： 

（1）患肢皮肤牵引； 

（2）给予七叶皂消肿、洛索洛芬钠片止痛对症及支持等治疗；    

3.完善相关辅查，拟在连硬外麻醉下行左股骨转子间骨折人工股骨头置换术。 

4.手术经过:患者麻醉实施成功后取右侧卧位，1％活力碘常规消毒左下肢、左髋部及会阴区，铺无菌巾，贴护皮肤膜。取左髋后外侧切口约10cm，自大转子上方斜向后上方切开，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜层。然后分开臀大肌肌纤维间隙，显露髋关节后关节囊，并予以切开。切断部分短外旋肌群，清理转子窝，显露股骨股骨颈及转子间区后方，见股骨转子间骨折，大转子保留尚可，行残颈截骨，保留约1cm股骨矩，取出股骨头，测量最大直径为43mm。遂作股骨近端准备，用开口器开口后，先用髓腔扩大器扩髓，然后用髓腔锉扩至4号柄，装入直径42mm标准颈球头试模，予以复位，检查髋关节松紧度合适，屈髋90°内收无脱位。取出试模，遂以冲洗枪冲洗，股骨远端髓腔置入髓腔塞，股骨近段骨水泥枪注入骨水泥，装入3号骨水泥型假体柄，保持15分钟后，安装直径42mm标准颈球头。予以复位，检查髋关节被动活动屈髋内收良好且稳定，关节间隙正常，双下肢等长。以冲洗枪冲洗关节腔，彻底止血，清点器械、纱巾无误后，放置引流管1根。修补后关节囊及部分短外旋肌，缝合筋膜层、皮下层及皮肤。术程顺利，术中出血约100毫升，术中输血浆200ml，输悬浮红细胞2U，术毕未完全输完，安返病房继续输完。 

5. 围手术期治疗：给予头孢唑林2.0术前半小时预防感染，术后使用头孢唑林48小时停药。给予洛索洛芬口服止痛。术后第9天出院。口服利伐沙班抗凝治疗35天。嘱患者行下肢主动收缩锻炼，避免肌肉萎缩。 5.预后：患者术后14天，拄助行器下地部分负重行走，术后6周弃拐完全负重行走。

诊断结果

1.高龄患者股骨粗隆间骨折的治疗，目的是减少卧床时间，避免卧床带来的一系列并发症。非手术治疗与手术治疗之间的选择，如果患者能够耐受手术，多数学者倾向于手术治疗。 

2.手术治疗中，目前还是以内固定为主，近年来人工关节置换在临床上得到一定应用，它能在较短时间恢复患肢功能到损伤前的水平，减少卧床时间，能早期下地负重行走，避免因长期卧床导致的肺部、尿路感染及深静脉血栓形成等并发症的发生。相对于PFNA等内固定，其创伤较大，有较高的手术风险 

3.另外应对患者的全身情况进行综合评估，对于心肺功能不全、脑血栓后遗症、不易长期卧床、预计寿命在 5-10年以内的患者，可考虑人工关节置换；其次分析骨质疏松情况，如果有明显骨质疏松，估计内固定螺钉不牢固，尤其是不稳定性骨折，可考虑人工关节置换。 

4.积极配合内科医生做好围手术期的治疗，加强术后监护，是保证手术成功的关键。 

5.围手术期应该重点关注患者生命体征以及是否并发深静脉血栓形成。术后的护理要有针对性，即注重生活护理又要注重心理调整，防止或减少卧床并发症。 

6.讨论：粗隆间骨折目前大多采用髓内钉或者切开复位内固定的治疗方式。优点是创伤小，患者骨折愈合概率高，没有关节置换容易脱位等风险。目前人工关节置换已成为粗隆间骨折治疗的有效补充，优点是术后可以早期下床行走，缺点是创伤交大，患者可能不耐受手术风险。具体临床工作中，我们需要权衡利弊。