主诉

现病史

既往史

个人史

查体

T:36.7℃ ,P:87次/分,R:21次/分,BP:109/69/mmhg。查体：T:36.7℃；P:87次/分，脉搏规则；R:21次/分，呼吸规则；BP:109/69mmHg。发育正常，营养良好，表情痛苦，查体合作，体型：正力型，正常步态，自动体位，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,未触及全身浅表淋巴结肿大。头部无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，耳廓正常，外耳道通畅，鼻外形正常无畸形，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及水肿。颈部无强直，未见颈静脉怒张；气管居中；甲状腺正常，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧乳房对称，呼吸运动两侧对称，呼吸平稳，频率：R:21次/分，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤。听诊：心率P:87次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩痛，肛门、直肠及生殖器未查。 专科查体:双膝关节无明显肿胀畸形，皮温不高，局部无压痛及叩击痛，髌骨活动度一般，浮髌试验（-）。左膝活动受限，伸10°←→屈90°，右膝活动受限，伸30°←→屈70°，侧压应力试验（+）。患肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好。

辅助检查

1.心脏超声未见明显异常 

2.双下肢股总动脉、股深动脉、股浅动脉及腘动脉显示清晰，走行正常，内中膜厚约0.07cm，双侧股总动脉及其分支沿管壁可见多个强回声附着，其中右侧一个范围约0.59x0.29cm，左侧一个范围约0.83x0.26cm，局部管腔未见明显狭窄，血流频谱尚属正常。 

3.双侧颈总动脉、颈内及颈外动脉内径正常，内中膜厚约0.07cm，双侧颈动脉窦部可见数个强回声光斑附着，其中右侧一个范围约0.44x0.25cm，左侧一个范围约0.70x0.16cm，局部管腔未见明显狭窄，血流频谱未见明显异常。 

4.CT提示：

a.右膝关节退行性骨关节病，多发骨质缺血囊变；

b.右踝关节及右跟骨骨质增生，右胫骨下端缺血囊变；

c.右下肢血管壁多发钙化。 

5.膝关节磁共振：

a.右膝关节退行性骨关节病：骨质增生，关节游离体，关节软骨及半月板退变、损伤（半月板部分撕裂），关节积液；滑膜炎；多韧带慢性损伤，前交叉韧带断裂；

b.髌骨、股骨下段及胫骨上段多发缺血囊变灶，并胫骨上段骨水肿。

初步诊断

诊断依据

1.患者，女，74岁。 

2.右膝关节疼痛伴活动受限2年，加重1月。 

3.查体： 右膝关节无明显肿胀畸形，皮温不高，局部无压痛及叩击痛，髌骨活动度一般，浮髌试验（-）。左膝活动受限，伸10°←→屈90°，右膝活动受限，伸30°←→屈70°，侧压应力试验（+）。患肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好。  

4.既往史:患者既往有糖尿病病史及心脏病病史 

5.门诊资料：右膝MRI:1.右膝关节退行性骨关节病：骨质增生，关节游离体，关节软骨及半月板退变、损伤

鉴别诊断

1.创伤性关节炎：多存在创伤病史，关节面破坏，关节面不平整引发关节炎。 

2.类风湿性关节炎：多见于年轻女性，全身多关节疼痛，以小关节为主，该例患者不符合。

诊治经过

1.检查计划： 

（1）血尿常规，肝肾功能，血糖，电解质，凝血，输血八项，心电图等； 

（2）X片、CT、MRI等； 

2.治疗计划： 

（1）卧床休息；

（2）给予消肿、对症及支持等治疗；

（3）完善相关辅查，根据结果制定下一步诊疗方案。 

3.手术经过：

a. 麻醉实施成功后，患者取平卧位，然后常规消毒、铺巾，右下肢充气止血带充至0.075mPa。

b. 作膝前正中纵形切口，起于髌骨近侧7.5cm，向下经髌骨前方，止于胫骨结节内侧缘。3. 依次切开皮肤、皮下组织和筋膜，沿股四头肌肌腱中线，切开肌腱至髌骨上极，然后沿髌骨内侧缘切开，继续向下沿髌韧带内侧缘止于胫骨结节内侧。

4. 将髌骨向外翻开，从关节内侧面切除脂肪垫，完全显露膝关节前部。屈膝90°，沿附着部锐性剥离关节囊，从而广泛显露膝关节内部。

5.清理关节腔，切除半月板、增生的骨赘以及可能影响人工膝关节活动的过度增生的滑膜。仔细作软组织松解和评估软组织平衡。

6.骨端准备：股骨侧，依一定操作程序，凭借模板作股骨髁截骨（外翻6°、外旋3°、2号假体），安装假体试样；胫骨侧，根据髓内外结合定位，作胫骨近端截骨，测试B+号假体合适，在截骨面上钻出相应孔槽（后倾3°），以容纳胫骨假体的插入固定；测定胫骨垫片为8mm。

7.髌骨面准备：切除髌骨软骨面增生骨赘及部分变性髌软骨，测定髌骨厚度为18mm，确定需截除8mm，保留厚度仅10mm，不能达到置换髌骨的基本要求，故未作髌骨面置换。

8.将骨水泥搅拌至合适程度，将各假体植入，先安装胫骨近端假体，再安装股骨远端假体，稍加压，然后保持至骨水泥固化为止，使假体、骨水泥和骨面密切接触。同时去除多余骨水泥。仔细探查两假体间后方，将多余骨赘及渗漏至后方的骨水泥清除，置入胫骨垫，被动伸屈膝关节，屈膝100度无脱位，伸直0度，可轻度过伸，伸直位侧方试验稳定。

9.松止血带，用大量生理盐水冲洗，严密止血后，清点器械、纱巾无误，放置引流管后逐层关闭。予以包敷。术中出血约50毫升，输浓缩红细胞2单位，平稳后安返病房。

10. 围手术期治疗：给予头孢唑林2.0术前半小时预防感染，术后使用头孢唑林48小时停药。给予洛索洛芬口服止痛。术后第五天出院。口服利伐沙班抗凝治疗21天。嘱患者行下肢主动收缩锻炼，避免肌肉萎缩。 

11.预后：患者术后三天，拄双拐下地部分负重行走，术后6周弃拐完全负重行走。

诊断结果

1.膝关节退行性骨关节病是老年人的常见疾病，据报道50岁以上存在症状的膝关节骨关节病男性发病率35%，女性高达74%。膝关节置换术可解除膝关节疼痛，改善膝关节功能，纠正膝关节畸形和获得长期稳定。绝对手术指征：

①55岁以上膝关节骨性关节炎；

②类风湿性关节炎；

③创伤性关节炎；

④骨缺血坏死或肿瘤等病变所致的严重疼痛和(或)功能障碍。 

2.该例患者术后当天，足跟部垫高，抬高患肢休息，避免压疮。术后第1天，进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩练习。休息时抬高患肢。术后第2～4天，持续被动活动练习，术后第3天，练习扶双拐或步行器行走。术后第2周，CPM屈伸逐步增加至0°～90°，术后2周内膝屈范围能达到90°，注意膝关节伸直功能锻炼。 

3.该患者术后口服利伐沙班三周，降低深静脉血栓形成可能。