主诉

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

1.足部三维CT: 1.右足跗跖关节脱位，第1、2、3楔骨及第2跖骨基底部骨折；2.右足距骨陈旧性撕脱性骨折。 2.心电图，胸片，血常规，肝肾功能无异常。

初步诊断

1.右足扭伤：右足跟外侧开放性伤口；右足第2跖骨基底部骨折并右足跖跗关节脱位；右足第1、2.3楔骨骨折  

2.左足扭伤：左踝关节韧带损伤

诊断依据

1.患者男，26岁。 

2.摔伤致双足疼痛，右足跟外侧流血、活动受限1小时。 

3.查体： 右足跟外侧可及长约9cm弧形伤口、创缘不齐，内层脂肪、筋膜外露，足背软组织高度肿胀，患处明显肿胀及畸形，明显压痛及叩击痛，可及明显反常活动；活动受限。患肢末梢血运正常，感觉良好，左足跟处疼痛、稍肿胀，活动受限。双足远端感觉血运尚可。  

4.既往史:患者既往无特殊，否认药敏史。 

5.门诊及入院资料： 64排CT检查：右足第2跖骨基底部骨折并右足跖跗关节脱位；右足第1、2、3楔骨骨折 。左足扭伤：左踝关节韧带损伤 。

鉴别诊断

诊治经过

1.检查计划：

（1）血尿常规，肝肾功能，血糖，电解质，凝血，输血八项，心电图等检查未见明显异常； （2）X片、CT、MRI等提示右足多发跖骨骨折脱位（Lisflanc损伤）； 

2.治疗计划：

（1）患肢抬高消肿，石膏外固定或卧床休息；

（2）给予抗破伤风抗毒素、给予头孢唑啉2.0，每日两次抗炎消肿，给予洛索洛芬口服止痛，给予地奥司明口服消肿等对症及支持等治疗；    

3.入院后第七天行手术治疗。手术名称:右足跖骨骨折脱位切开复位内固定术。 

4.手术经过: 患者麻醉实施成功后取仰卧位，常规消毒、铺巾。显露手术野沿右足第1、2跖骨间走形做约10厘米纵形切口，逐层分离，保护趾伸肌腱，游离足背动脉及神经，显露骨折端，见第2跖骨基底部骨折并右足1-5跖跗关节脱位，向背侧移位明显位，清除骨折间血肿，复位骨折及脱位，见第1、2楔骨半脱位，第一跖骨向近端移位，直视下复位，并克氏针临时固定，检查附横关节相对稳定，仍有半脱位，于第1.2.3跖骨表面跨关节放置钢板较伏贴，第1.2楔骨及Lisfranc韧带走向加用空心螺钉固定；再取第4跖骨基底部外侧缘作长约3cm小切口，直视下复位第4.5跖附关节，3枚克氏针固定，再次C臂透视见骨折脱位复位良好，固定牢固，内固定位置正常。清点器械无误后，清洗伤口，缝合皮肤，加压包扎，放置引流管一根。术程顺利，术后末梢血运正常，足背动脉可扪及。 

5.术后治疗：抬高患肢，定期换药，给予抗生素预防感染48小时后停药。术后14天拆线，术后六周拆除克氏针，开始下地部分负重行走。

诊断结果

1.Lisfranc损伤是指足跖骨与足跗骨间的骨折脱位，由法国人Lisfranc于1815年首先描述。 

2.跖跗关节，又称Lisfranc关节复合体，包括5个跖骨基底部与相应的中足部跗骨，其中第1-3跖骨基底部与相应的楔骨（内、中、外）关节，第4跖骨基底部与外侧楔骨及骰骨关节，第5跖骨基底部与骰骨关节，多条韧带共同加强该关节。Lisfranc韧带是一条强壮的韧带，连接于内侧楔骨与第2跖骨基底部之间，是固定第1、2跖骨基底间相对位置的唯一韧带（其余各跖骨基底间有韧带连接），也是最容易发生损伤的部位。 

3.本病例中，第1、2、3楔骨及第2跖骨基底部都存在骨折，同时跖跗关节存在脱位，治疗的关键一是骨折的解剖复位。二是术中注意对软组织充分保护，避免软组织坏死。 

4.影像表现： 

4.1正位X线：第1、2跖骨基底部的分离；正常时，第1跖骨基底部外缘与内侧楔骨的外缘在一条直线上，第2跖骨基底部内缘与中间楔骨的内缘在一条直线上。 

4.2侧位X线：第2跖骨基底部明显高于中间楔骨。应该强调，当仅为Lisfranc韧带扭伤时，X线常漏诊。此时，常规进行站立位投照，有助于发现第1、2跖骨基底部的分离. 

5.Lisfranc损伤治疗与康复 

5.1早期准确的诊断、及时的处理是治疗的关键。多数不主张保守的外固定。首先软组织损伤的评估很重要，一般需要抬高患肢、冷敷等手段减轻组织水肿，如果高度怀疑骨筋膜室综合征，应行筋膜切开术。 

5.2根据脱位方向及时准确地手法复位很关键，复位可以缓解皮肤等软组织被脱位骨骼的顶压，减轻软组织的进一步损伤与水肿，但复位最好在麻醉下进行，改例患者因为软组织嵌压，严重的粉碎骨折而失败，因此我们选择在受伤后第五天积极进行切开复位。 

5.3手术时机最好是伤后 12～24h，如果在上述时间内没有手术，由于软组织的水肿，手术一般要在伤后7～10d左右进行。术后应用石膏或支具保护，在8～12周内避免负重，固定第4、5跖骨的克氏针可在6～8周时拆除，固定其它跖骨的内固定物一般要保留3～4个月。目前Lisfranc损伤的治疗的金标准为解剖复位、稳定内固定。对非移位损伤（小于2mm）可以采用保守治疗。 讨论问题：为了避免手术太早，导致软组织坏死，手术太晚，导致复位困难，如何选择最佳的手术时机？