主诉

腰背部僵硬疼痛伴后凸畸形4年余。

现病史

患者于4年余前，出现腰背部疼痛活动受限，劳动及行走时疼痛加重，卧床休息后疼痛减轻，于当地医院就诊，诊断为强直性脊柱炎，口服非甾体抗炎药物，疼痛可缓解，但反复发作，逐渐加重，目前持续性疼痛已不能下地行走，逐来就诊，门诊以强直性脊柱炎为诊断收入院治疗。病来无发热盗汗，无头晕头迷，无肢体麻木无力，无胸闷气急，无胸腹痛，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T:36.6℃，P:84次/分，R:18次/分，BP:120/80mmHg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，扶入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：胸段脊柱强直后凸畸形，下腰段棘突处叩击痛阳性，脊柱活动明显受限，腰骶部肌肉萎缩，双下肢感觉运动正常，末梢血运良好。

辅助检查

DR示：脊柱后凸畸形，腰椎生理曲度变直，呈竹节样改变。

初步诊断

强直性脊柱炎伴后凸畸形

诊断依据

1.病史：腰背部僵硬疼痛伴后凸畸形4年余。
2.查体：胸段脊柱强直后凸畸形，下腰段棘突处叩击痛阳性，脊柱活动明显受限，腰骶部肌肉萎缩，双下肢感觉运动正常，末梢血运良好。
3.影像学检查：DR示：脊柱后凸畸形，腰椎生理曲度变直，呈竹节样改变。

鉴别诊断

结缔组织病：以血管、结缔组织慢性炎症为病理基础，可累及多个器官、组织的自身免疫性疾病，主要临床表现为关节疼痛、发热、雷诺现象、口腔溃疡、脱发等，还可以累及肺、肾等器官，该患无上述症状表现故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、CRP、血沉、心电图、肺CT），给予口服艾瑞昔布镇痛，各项检查结果回报无明显异常，经讨论决定行后路腰1椎体截骨矫形钉棒固定手术治疗。于入院第5天全麻下行后路腰1椎体截骨矫形钉棒系统内固定手术治疗。术后给予注射用头孢替唑钠1.0Q12静点5天以抗感染治疗，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，术后早期指导患者踝泵训练、股四头肌功能锻炼及腰背肌功能锻炼，定期换药，术后12天拆线，见切口1/甲愈合，患者治愈出院，嘱其继续功能锻炼，出院后2、4、8、12周门诊复查，之后每3月复查一次，病情变化随诊。

诊断结果

强直性脊柱炎伴后凸畸形

强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度地累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。A其特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它周围关节也可出现炎症。强直性脊柱炎常见于16～30岁，男性多见，40岁后首次发病者少见。本病起病隐袭，进展缓慢，全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。晚期会出现持续性腰背部疼痛并伴有驼背畸形。对于早期患者一般以保守治疗为主，控制炎症，减轻缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。 对于严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背。
该患根据病史、查体及影像学检查确诊为强直性脊柱炎伴后凸畸形，保守治疗已经无明显效果，患者驼背畸形严重，已严重影响患者的正常工作生活，如继续发展会严重影响心肺功能，故经讨论决定行后侧入路，腰1椎体截骨纠正后凸畸形，钉棒系统固定。术后复查片子后凸畸形基本纠正，下肢感觉运动正常，无脊髓损伤等并发症，术后半年复查患者已能正常行走，腰背部疼痛明显缓解，恢复良好。