主诉

发现血糖高5年，左踝关节红肿疼痛半月

现病史

患者2016年因乙肝于外院住院期间发现血糖升高，具体不详，诊断为2型糖尿病，当时无明显口干、多饮等不适，一直口服伏格列波糖1粒 TID 控制血糖，具体血糖控制不详。半月前无明显诱因夜间突发左踝及左足第一跖趾关节红肿、剧烈疼痛，疼痛为持续性疼痛，活动受限，无明显发热，无恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，曾查尿酸最高达>600umol/L以上，家属自行予以“秋水仙碱、非布司他”治疗，服药后出现腹泻数次，不伴腹痛、里急后重，遂停用上述药物，现腹泻症状缓解，上述关节仍有因为隐痛不适，同时感身体乏力，头晕，骨痛，无发热、胸闷胸痛、咳嗽咳痰、腹痛、黑便、肢体浮肿、夜间阵发性呼吸困难等，今为求进一步诊疗遂来我院。

既往史

既往高血压、冠心病、乙肝肝硬化病史，2021年03月13日-2021年03月22日于我院心内科住院，诊断为1、冠心病 缺血性心肌病 心律失常-心房颤动 心脏扩大 PCI术后 心功能III级 2、高血压病 3级 很高危组 3、肝炎后肝硬化（失代偿期）慢性乙肝（重度） 4、2型糖尿病 5、脑动脉硬化 6、双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成 7、高尿酸血症 8、腰椎间盘突出症 9、低骨量 10、结石性胆囊炎 11、腔隙性脑梗死 12、双下肢动脉粥样硬化 13.老年性白内障（双） 14.玻璃体浑浊（双） 15.屈光不正（双）16.梅毒？，住院期间予以完善冠状动脉造影检查后，见降支狭窄95%，诊断为冠心病 缺血性心肌病，主要是予以冠脉支架植入，同时予以积极抗血小板、改善微循环、改善心肌耗氧、降血脂稳定斑块等治疗，患者症状得到明显改善后出院。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36℃，P:95次/分，R:20次/分，BP:130/91mmHg。发育正常,营养良好，神清，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无畸形，未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，无鼻翼煽动。口唇无发绀，嘴角无歪斜扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大。双侧呼吸运动对称，双侧语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界无扩大，心率110次/分,律不齐，第一心音强弱不等。腹脂性膨隆，未见胃肠型蠕动波及静脉曲张。全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，未见病理性弯曲，各棘突无压痛，椎旁无压痛，无叩击痛，脊柱活动尚可。左踝关节及左足第一跖趾关节肿胀，皮温升高，压痛明显，活动障碍，余关节形态功能正常，浅深感觉正常，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，末梢血运可。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

彩超(心脏）：左心增大，左室壁运动改变，左心功能不全，请结合临床主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣少量反流，心率失常；彩超(颈动脉+椎动脉)：双侧颈动脉多发斑块形成，双侧椎动脉细窄，右侧锁骨下动脉斑块形成。动态心电图：全程房颤(始于11:49，终于11:03,共持续83640秒)。2.频发多源室性早搏1715个，其中有1687个单发室早，14次成对室早，3阵室性二联律；3.全天>2.0秒的长PR间期共5个，均发生在夜间，其中最长RR间期是2.234秒，发生于02:37:29;4.全程多导联ST-T改变；5.心室晚电位：阳性（警惕猝死高风险）。双下肢ABI：右下肢0.80,左下肢1.01.

初步诊断

急性结石性胆囊炎,冠心病 缺血性心肌病 心律失常-心房颤动 心脏扩大 PCI术后 心功能III级,痛风急性关节炎期,2型糖尿病,高血压病 3级 很高危组,肝炎后肝硬化（失代偿期）慢性乙肝（重度）,脑动脉硬化,双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成,高尿酸血症,腰椎间盘突出症,低骨量,腔隙性脑梗死,双下肢动脉粥样硬化,老年性白内障（双）,玻璃体浑浊（双）,屈光不正（双）

诊断依据

老年女性患者，因发现血糖高5年，左踝关节红肿疼痛半月入院，既往有高血压、冠心病、乙肝肝硬化病史，既往因冠心病在我院住院治疗过，诊断为1、冠心病 缺血性心肌病 心律失常-心房颤动 心脏扩大 PCI术后 心功能III级 2、高血压病 3级 很高危组 3、肝炎后肝硬化（失代偿期）慢性乙肝（重度） 4、2型糖尿病 5、脑动脉硬化 6、双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成 7、高尿酸血症 8、腰椎间盘突出症 9、低骨量 10、结石性胆囊炎 11、腔隙性脑梗死 12、双下肢动脉粥样硬化 13.老年性白内障（双） 14.玻璃体浑浊（双） 15.屈光不正（双）16.梅毒？，查体：心律不齐，第一心音强弱不等。腹脂性膨隆，未见胃肠型蠕动波及静脉曲张。全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，未见病理性弯曲，各棘突无压痛，椎旁无压痛，无叩击痛，脊柱活动尚可。左踝关节及左足第一跖趾关节肿胀，皮温升高，压痛明显，活动障碍，余关节形态功能正常，浅深感觉正常，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，末梢血运可。生理反射存在，病理反射未引出。

鉴别诊断

1.急性风湿性关节炎
该病一般有A族溶血性链状菌感染史，病变特点有①青少年多见；②起病前1～4周常有溶血性链球菌感染如咽类、扁桃体炎病史；③常侵犯膝、肩、肘、踝等关节，并且具有游走性对称性；④常伴有心肌炎、环形红斑和皮下结节等表现；
2.化脓性关节炎
该病主要为金黄色葡萄球菌所致，病变特点有①可发现原发感染或化脓病灶；②多发生岁重大关节如髋、膝关节，并伴有高热、寒颤等症状；③关节腔穿刺液为脓性渗出液④滑液中无尿酸盐结晶；⑤抗前风药物治疗无效。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，粪便常规、粪便隐血试验、甲胎蛋白未见异常；尿常规+尿沉渣镜检+尿沉渣定量：尿白细胞10个/uL；血清碳酸氢盐、镁测定、心肌酶谱正常；电解质：钙2.07mmol/L,磷0.84mmol/L肾功能：尿酸393umol/L；肝功能：白蛋白33.5g/L,γ-谷氨酰基转移酶60.3U/L；血脂常规：总胆固醇2.51mmol/L,高密度脂蛋白0.54mmol/L；高敏CRP37.91mg/L；癌胚抗原6.54ng/ml；细胞沉降率测定79.00MM/H；凝血常规+血浆D-二聚体：凝血酶原时间(PT)14.7(N)S,国际标准化比值1.35(N),凝血酶原时间比率64.0(N)%,纤维蛋白原(Clauss法)4.42(N)g/L,D-二聚体0.65(N)ug/mL  FEU；血常规(五分类）：白细胞11.80*109/L,中性粒细胞绝对值7.59*109/L,单核细胞绝对值0.94*109/L,红细胞3.62*1012/L,血小板平均体积8.60fL,血小板体积分布宽度17.23%；血清肌钙蛋白T、B型钠尿肽前体正常；降钙素原检测0.09ng/mL；糖化血红蛋白A16.7%；彩超(心脏）：左心增大，左室壁运动改变，左心功能不全，请结合临床主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣少量反流，心率失常；彩超(颈动脉+椎动脉)：双侧颈动脉多发斑块形成，双侧椎动脉细窄，右侧锁骨下动脉斑块形成。动态心电图：全程房颤(始于11:49，终于11:03,共持续83640秒)。2.频发多源室性早搏1715个，其中有1687个单发室早，14次成对室早，3阵室性二联律；3.全天>2.0秒的长PR间期共5个，均发生在夜间，其中最长RR间期是2.234秒，发生于02:37:29;4.全程多导联ST-T改变；5.心室晚电位：阳性（警惕猝死高风险）。双下肢ABI：右下肢0.80,左下肢1.01.乙型肝炎DNA测定:2.412X10^3IU/ml。梅毒两项（TPPA+快速血浆反应滴度）梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性。根据患者结果诊断考虑1、2型糖尿病 2、痛风急性关节炎期 3、高血压病 3级 很高危组 4、肝炎后肝硬化（失代偿期）慢性乙肝（重度） 5、冠心病 缺血性心肌病 心律失常-心房颤动 心脏扩大 PCI术后 心功能III级 6、脑动脉硬化 7、双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成 8、高尿酸血症 9、腰椎间盘突出症 10、低骨量 11、结石性胆囊炎 12、腔隙性脑梗死 13、双下肢动脉粥样硬化 14.老年性白内障（双） 15.玻璃体浑浊（双） 16.屈光不正（双）17.梅毒？考虑患者基础疾病多，曾植入冠脉支架，并有房颤、肝炎后肝硬化等，病情危重且复杂，目前急性痛风性关节炎，左踝关节红肿疼痛，目前无明显腹泻，予以小剂量秋水仙碱抗炎镇痛，继观腹泻情况。患者血常规、crp高，考虑痛风急性期表现，暂不予处理。余治疗继续沙库巴曲缬沙坦强心、呋塞米+螺内酯利尿、富马酸比索洛尔减轻心脏耗氧、胰激肽原酶改善微循环，硫辛酸抗氧化，丹参多酚酸盐活血化瘀，双氯芬酸二乙胺乳胶外涂止痛、氯化钾补钾等对症治疗。
入院后患者第二天突发上腹部疼痛，考虑患者合并有冠心病，立即完善相关检查心电图、心肌酶、肌钙蛋白等相关检查，并联合心内科会诊，暂时排除心梗发作，完善腹部彩超见胆囊肿大，胆囊息肉约1.5cm,合并胆囊结石，遂考虑急性结石性胆囊炎转到肝胆外科行手术治疗。手术探查下见胆囊为9*3cm大小，胆囊充血水肿，胆囊壁厚为3mm，肝脏质地软，红润，可有结节表现，有肝硬化表现，肝脏各叶比例不协调。分离胆囊与网膜间粘连，钝性分离胆囊三角结构层次清楚及肝十二指肠韧带后，见胆总管上段无扩张，外径约8mm，胆囊管不粗约为2mm，电凝钩于胆囊底部钩穿，可见大量白色脓性胆汁流出，吸尽胆囊内白色胆汁后，冷分离胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉，胆囊管距胆总管0.5cm予以2枚生物钛夹夹闭后切断，分离处胆囊动脉予以2生物钛夹夹闭，顺行分离胆囊与胆囊床间隙，完整切除胆囊，胆囊床创面电凝彻底止血。台下解剖标本：胆囊内见多颗黄色颗粒样结石。虽然患者年纪大，且合并多种基础病，在我们整个团队的努力配合下，患者术后的恢复是比较快的，没有出现任何并发症，术后第四天出院。

诊断结果

急性结石性胆囊炎,冠心病 缺血性心肌病 心律失常-心房颤动 心脏扩大 PCI术后 心功能III级,痛风急性关节炎期,2型糖尿病,高血压病 3级 很高危组,肝炎后肝硬化（失代偿期）慢性乙肝（重度）,脑动脉硬化,双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成,高尿酸血症,腰椎间盘突出症,低骨量,腔隙性脑梗死,双下肢动脉粥样硬化,老年性白内障（双）,玻璃体浑浊（双）,屈光不正（双）

本例患者有多种基础疾病，且突发腹部疼痛，本身病情多且比较复杂，经过本患者的诊治，我有以下几方面的体会,第一因为患者合并了冠心病，糖尿病等多种基础疾病，我们第一时间考虑患者急性心肌梗死可能性大，所以立马积极完善心脏方面的排查，在完善腹部彩超后我们找到患者腹痛的真正原因，避免了误诊，从而得到及时的治疗。第二就是患者本身高龄，且合并有多种基础疾病多年，体质差，手术耐受力极差，且患者长时间口服抗凝药物，手术出血风险大，手术的风险极高，出现心脑血管意外或猝死的风险极高，在这个时候团队的配合就极为重要了，我们通过与麻醉科、心内科等科室的积极配合，患者术后恢复很顺利，没有出现任何并发症。这体现了医疗团队配合的重要性，这也能让患者最大化的获益，间接减轻了患者的经济负担。