摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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77岁的冠心病老太太,住院期间突发上腹痛,结果竟是它引起的

发布人:

彭维忠外科-普通外科 副主任医师

更新时间:2024-06-25 10:27

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病例摘要

【基本信息】女,77,退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】急性结石性胆囊炎+脏扩大 PCI术后 心功能III级+痛风急性关节炎期+2型糖尿病+高血压病 3级 很高危组+肝炎后肝硬化(失代偿期)慢性乙肝(重度)+脑动脉硬化 +双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成+高尿酸血症+腰椎间盘突出症+低骨量+腔隙性脑梗死+双下肢动脉粥样硬化 1冠心病 缺血性心肌病 心律失常-心房颤动 心4.老年性白内障(双)+玻璃体浑浊(双)+屈光不正(双)

【治疗方案】急性结石性胆囊炎手术治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】急性结石性胆囊炎手术治疗

【病案介绍】

主诉

发现血糖高5年,左踝关节红肿疼痛半月

现病史

患者2016年因乙肝于外院住院期间发现血糖升高,具体不详,诊断为2型糖尿病,当时无明显口干、多饮等不适,一直口服伏格列波糖1粒 TID 控制血糖,具体血糖控制不详。半月前无明显诱因夜间突发左踝及左足第一跖趾关节红肿、剧烈疼痛,疼痛为持续性疼痛,活动受限,无明显发热,无恶心呕吐、腹痛腹泻等症状,曾查尿酸最高达>600umol/L以上,家属自行予以“秋水仙碱、非布司他”治疗,服药后出现腹泻数次,不伴腹痛、里急后重,遂停用上述药物,现腹泻症状缓解,上述关节仍有因为隐痛不适,同时感身体乏力,头晕,骨痛,无发热、胸闷胸痛、咳嗽咳痰、腹痛、黑便、肢体浮肿、夜间阵发性呼吸困难等,今为求进一步诊疗遂来我院。

既往史

既往高血压、冠心病、乙肝肝硬化病史,2021年03月13日-2021年03月22日于我院心内科住院,诊断为1、冠心病 缺血性心肌病 心律失常-心房颤动 心脏扩大 PCI术后 心功能III级 2、高血压病 3级 很高危组 3、肝炎后肝硬化(失代偿期)慢性乙肝(重度) 4、2型糖尿病 5、脑动脉硬化 6、双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成 7、高尿酸血症 8、腰椎间盘突出症 9、低骨量 10、结石性胆囊炎 11、腔隙性脑梗死 12、双下肢动脉粥样硬化 13.老年性白内障(双) 14.玻璃体浑浊(双) 15.屈光不正(双)16.梅毒?,住院期间予以完善冠状动脉造影检查后,见降支狭窄95%,诊断为冠心病 缺血性心肌病,主要是予以冠脉支架植入,同时予以积极抗血小板、改善微循环、改善心肌耗氧、降血脂稳定斑块等治疗,患者症状得到明显改善后出院。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36℃,P:95次/分,R:20次/分,BP:130/91mmHg

T:36℃,P:95次/分,R:20次/分,BP:130/91mmHg。发育正常,营养良好,神清,自动体位,查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳道无畸形,未见异常分泌物,乳突无压痛。鼻中隔无偏曲,无鼻翼煽动。口唇无发绀,嘴角无歪斜扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈静脉无充盈,甲状腺未及肿大。双侧呼吸运动对称,双侧语颤对称,叩呈清音,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处,心界无扩大,心率110次/分,律不齐,第一心音强弱不等。腹脂性膨隆,未见胃肠型蠕动波及静脉曲张。全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,未见病理性弯曲,各棘突无压痛,椎旁无压痛,无叩击痛,脊柱活动尚可。左踝关节及左足第一跖趾关节肿胀,皮温升高,压痛明显,活动障碍,余关节形态功能正常,浅深感觉正常,双下肢无浮肿,四肢肌张力正常,末梢血运可。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

彩超(心脏):左心增大,左室壁运动改变,左心功能不全,请结合临床主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣少量反流,心率失常;彩超(颈动脉+椎动脉):双侧颈动脉多发斑块形成,双侧椎动脉细窄,右侧锁骨下动脉斑块形成。动态心电图:全程房颤(始于11:49,终于11:03,共持续83640秒)。2.频发多源室性早搏1715个,其中有1687个单发室早,14次成对室早,3阵室性二联律;3.全天>2.0秒的长PR间期共5个,均发生在夜间,其中最长RR间期是2.234秒,发生于02:37:29;4.全程多导联ST-T改变;5.心室晚电位:阳性(警惕猝死高风险)。双下肢ABI:右下肢0.80,左下肢1.01.

【诊治过程】

初步诊断

急性结石性胆囊炎,冠心病 缺血性心肌病 心律失常-心房颤动 心脏扩大 PCI术后 心功能III级,痛风急性关节炎期,2型糖尿病,高血压病 3级 很高危组,肝炎后肝硬化(失代偿期)慢性乙肝(重度),脑动脉硬化,双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成,高尿酸血症,腰椎间盘突出症,低骨量,腔隙性脑梗死,双下肢动脉粥样硬化,老年性白内障(双),玻璃体浑浊(双),屈光不正(双)

诊断依据

老年女性患者,因发现血糖高5年,左踝关节红肿疼痛半月入院,既往有高血压、冠心病、乙肝肝硬化病史,既往因冠心病在我院住院治疗过,诊断为1、冠心病 缺血性心肌病 心律失常-心房颤动 心脏扩大 PCI术后 心功能III级 2、高血压病 3级 很高危组 3、肝炎后肝硬化(失代偿期)慢性乙肝(重度) 4、2型糖尿病 5、脑动脉硬化 6、双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成 7、高尿酸血症 8、腰椎间盘突出症 9、低骨量 10、结石性胆囊炎 11、腔隙性脑梗死 12、双下肢动脉粥样硬化 13.老年性白内障(双) 14.玻璃体浑浊(双) 15.屈光不正(双)16.梅毒?,查体:心律不齐,第一心音强弱不等。腹脂性膨隆,未见胃肠型蠕动波及静脉曲张。全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,未见病理性弯曲,各棘突无压痛,椎旁无压痛,无叩击痛,脊柱活动尚可。左踝关节及左足第一跖趾关节肿胀,皮温升高,压痛明显,活动障碍,余关节形态功能正常,浅深感觉正常,双下肢无浮肿,四肢肌张力正常,末梢血运可。生理反射存在,病理反射未引出。

鉴别诊断

1.急性风湿性关节炎
该病一般有A族溶血性链状菌感染史,病变特点有①青少年多见;②起病前1~4周常有溶血性链球菌感染如咽类、扁桃体炎病史;③常侵犯膝、肩、肘、踝等关节,并且具有游走性对称性;④常伴有心肌炎、环形红斑和皮下结节等表现;
2.化脓性关节炎
该病主要为金黄色葡萄球菌所致,病变特点有①可发现原发感染或化脓病灶;②多发生岁重大关节如髋、膝关节,并伴有高热、寒颤等症状;③关节腔穿刺液为脓性渗出液④滑液中无尿酸盐结晶;⑤抗前风药物治疗无效。

诊治经过

患者入院后完善相关检查,粪便常规、粪便隐血试验、甲胎蛋白未见异常;尿常规+尿沉渣镜检+尿沉渣定量:尿白细胞10个/uL;血清碳酸氢盐、镁测定、心肌酶谱正常;电解质:钙2.07mmol/L,磷0.84mmol/L肾功能:尿酸393umol/L;肝功能:白蛋白33.5g/L,γ-谷氨酰基转移酶60.3U/L;血脂常规:总胆固醇2.51mmol/L,高密度脂蛋白0.54mmol/L;高敏CRP37.91mg/L;癌胚抗原6.54ng/ml;细胞沉降率测定79.00MM/H;凝血常规+血浆D-二聚体:凝血酶原时间(PT)14.7(N)S,国际标准化比值1.35(N),凝血酶原时间比率64.0(N)%,纤维蛋白原(Clauss法)4.42(N)g/L,D-二聚体0.65(N)ug/mL  FEU;血常规(五分类):白细胞11.80*109/L,中性粒细胞绝对值7.59*109/L,单核细胞绝对值0.94*109/L,红细胞3.62*1012/L,血小板平均体积8.60fL,血小板体积分布宽度17.23%;血清肌钙蛋白T、B型钠尿肽前体正常;降钙素原检测0.09ng/mL;糖化血红蛋白A16.7%;彩超(心脏):左心增大,左室壁运动改变,左心功能不全,请结合临床主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣少量反流,心率失常;彩超(颈动脉+椎动脉):双侧颈动脉多发斑块形成,双侧椎动脉细窄,右侧锁骨下动脉斑块形成。动态心电图:全程房颤(始于11:49,终于11:03,共持续83640秒)。2.频发多源室性早搏1715个,其中有1687个单发室早,14次成对室早,3阵室性二联律;3.全天>2.0秒的长PR间期共5个,均发生在夜间,其中最长RR间期是2.234秒,发生于02:37:29;4.全程多导联ST-T改变;5.心室晚电位:阳性(警惕猝死高风险)。双下肢ABI:右下肢0.80,左下肢1.01.乙型肝炎DNA测定:2.412X10^3IU/ml。梅毒两项(TPPA+快速血浆反应滴度)梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)阳性。根据患者结果诊断考虑1、2型糖尿病 2、痛风急性关节炎期 3、高血压病 3级 很高危组 4、肝炎后肝硬化(失代偿期)慢性乙肝(重度) 5、冠心病 缺血性心肌病 心律失常-心房颤动 心脏扩大 PCI术后 心功能III级 6、脑动脉硬化 7、双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成 8、高尿酸血症 9、腰椎间盘突出症 10、低骨量 11、结石性胆囊炎 12、腔隙性脑梗死 13、双下肢动脉粥样硬化 14.老年性白内障(双) 15.玻璃体浑浊(双) 16.屈光不正(双)17.梅毒?考虑患者基础疾病多,曾植入冠脉支架,并有房颤、肝炎后肝硬化等,病情危重且复杂,目前急性痛风性关节炎,左踝关节红肿疼痛,目前无明显腹泻,予以小剂量秋水仙碱抗炎镇痛,继观腹泻情况。患者血常规、crp高,考虑痛风急性期表现,暂不予处理。余治疗继续沙库巴曲缬沙坦强心、呋塞米+螺内酯利尿、富马酸比索洛尔减轻心脏耗氧、胰激肽原酶改善微循环,硫辛酸抗氧化,丹参多酚酸盐活血化瘀,双氯芬酸二乙胺乳胶外涂止痛、氯化钾补钾等对症治疗。
入院后患者第二天突发上腹部疼痛,考虑患者合并有冠心病,立即完善相关检查心电图、心肌酶、肌钙蛋白等相关检查,并联合心内科会诊,暂时排除心梗发作,完善腹部彩超见胆囊肿大,胆囊息肉约1.5cm,合并胆囊结石,遂考虑急性结石性胆囊炎转到肝胆外科行手术治疗。手术探查下见胆囊为9*3cm大小,胆囊充血水肿,胆囊壁厚为3mm,肝脏质地软,红润,可有结节表现,有肝硬化表现,肝脏各叶比例不协调。分离胆囊与网膜间粘连,钝性分离胆囊三角结构层次清楚及肝十二指肠韧带后,见胆总管上段无扩张,外径约8mm,胆囊管不粗约为2mm,电凝钩于胆囊底部钩穿,可见大量白色脓性胆汁流出,吸尽胆囊内白色胆汁后,冷分离胆囊三角,游离出胆囊管及胆囊动脉,胆囊管距胆总管0.5cm予以2枚生物钛夹夹闭后切断,分离处胆囊动脉予以2生物钛夹夹闭,顺行分离胆囊与胆囊床间隙,完整切除胆囊,胆囊床创面电凝彻底止血。台下解剖标本:胆囊内见多颗黄色颗粒样结石。虽然患者年纪大,且合并多种基础病,在我们整个团队的努力配合下,患者术后的恢复是比较快的,没有出现任何并发症,术后第四天出院。

诊断结果

急性结石性胆囊炎,冠心病 缺血性心肌病 心律失常-心房颤动 心脏扩大 PCI术后 心功能III级,痛风急性关节炎期,2型糖尿病,高血压病 3级 很高危组,肝炎后肝硬化(失代偿期)慢性乙肝(重度),脑动脉硬化,双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成,高尿酸血症,腰椎间盘突出症,低骨量,腔隙性脑梗死,双下肢动脉粥样硬化,老年性白内障(双),玻璃体浑浊(双),屈光不正(双)

【分析总结】


本例患者有多种基础疾病,且突发腹部疼痛,本身病情多且比较复杂,经过本患者的诊治,我有以下几方面的体会,第一因为患者合并了冠心病,糖尿病等多种基础疾病,我们第一时间考虑患者急性心肌梗死可能性大,所以立马积极完善心脏方面的排查,在完善腹部彩超后我们找到患者腹痛的真正原因,避免了误诊,从而得到及时的治疗。第二就是患者本身高龄,且合并有多种基础疾病多年,体质差,手术耐受力极差,且患者长时间口服抗凝药物,手术出血风险大,手术的风险极高,出现心脑血管意外或猝死的风险极高,在这个时候团队的配合就极为重要了,我们通过与麻醉科、心内科等科室的积极配合,患者术后恢复很顺利,没有出现任何并发症。这体现了医疗团队配合的重要性,这也能让患者最大化的获益,间接减轻了患者的经济负担。

病例来源:爱爱医

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高怀娥 妇产科综合主治医师

病例显示的非常明显,值得学习,谢谢

贺怀珠 中医儿科副主任医师

学习了,谢谢分享,

刘为高 口腔科主管技师

学习了,病例写的不错,抽丝剥茧,工作中仔细认真分析病情。

王庆春 消化内科副主任医师

学习了,

解瑞连 妇产科综合医师

学习了,病例写的不错,值得学习,工作中仔细认真分析病情

马丽俊 妇产科综合副主任医师

非常不错的病例,谢谢分享