【一般资料】男性,14岁,学生
【主诉】 不慎摔伤左肩2天余
【现病史】 患者诉2天前因外伤致伤左肩部,当即感患处疼痛,活动受限,不伴肢体麻木,无头痛,无昏迷呕吐史,无胸痛,腹痛,未作特殊治疗,急送入院,门诊拍片后以左侧锁骨骨折收入院,病程中精神好,大小便正常。
【既往史】 自诉既往体健,芒果过敏史。无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。
【查体】 T:36.6℃,P:84次/分,R:19次/分,BP:106/67mmHg。神清,头面部无异常,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,颈软伸舌居中,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音清,律齐,各瓣膜区未闻及杂音及异常心音,腹平软,无压痛反跳痛。
专科情况:被动体位,推车入院,痛苦貌,左肩压痛,活动受限,可查及骨擦感,脊柱呈正常生理弯曲,无压痛,腰椎活动无受限,肢体无麻木,余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。
【辅助检查】 拍片示:左侧锁骨骨折;心电图示窦性心律不齐;CT示双肺未见明显异常;查血基本正常。
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