主诉

不慎摔伤左肩2天余

现病史

患者诉2天前因外伤致伤左肩部，当即感患处疼痛，活动受限，不伴肢体麻木，无头痛，无昏迷呕吐史，无胸痛，腹痛，未作特殊治疗，急送入院，门诊拍片后以左侧锁骨骨折收入院，病程中精神好，大小便正常。

既往史

自诉既往体健，芒果过敏史。无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。

查体

T:36.6℃，P:84次/分，R:19次/分，BP:106/67mmHg。神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。
专科情况：被动体位，推车入院，痛苦貌，左肩压痛，活动受限，可查及骨擦感，脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，腰椎活动无受限，肢体无麻木，余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。

辅助检查

拍片示：左侧锁骨骨折；心电图示窦性心律不齐；CT示双肺未见明显异常；查血基本正常。

初步诊断

左锁骨骨折。

诊断依据

14岁男性，既往体健芒果过敏史；有明确的外伤史且伴疼痛、肿胀，反常活动；辅助检查：X线诊断示左侧锁骨骨折，余检查结果无异常。

鉴别诊断

该疾病需注意与病理性骨折相鉴别，其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致，多于骨折发生前有相应原发病症状，如发热，疼痛，皮肤红肿、溃烂等，并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变

诊治经过

诊疗计划：
1.完善相关检查;
2.行对症治疗
3.观察病情变化，
4.向上级医师汇报病情；向病人及家属交待病情，外科治疗。
麻醉及抢救经过：入室开放静脉，常规监测NIBP SPO2 HR RR ,面罩给氧，超声引导下行左肌间沟臂丛神经阻滞加左颈丛阻滞，麻醉药为0.3%盐酸罗哌卡因30ml（肌间沟20ml，颈丛10ml），麻醉效果优，针刺平面无痛，患者诉紧张，想睡眠，麻醉医生给予力月西2mg，右美托咪定（4ug/ml）微量泵泵注5ml/h，10min后患者浅睡，巡回护士发现输液侧前臂荨麻疹，检视全身未发现其他部位荨麻疹，询问患者无胸闷不适无呼吸抑制，立即停止泵注右美托咪定，更换输血器，给予地米针10mg，缓慢推注10%葡萄糖酸钙注射液10ml，备插管用具；5min后患者荨麻疹渐渐消失，无任何不适，手术开始，术中未再出现荨麻疹，术毕患者生命体征正常，观察10min后无异常送回病房交班。嘱给氧继续观察。
手术简要经过：麻醉成功后，平卧位，常规术野消毒铺巾，以骨折端为中心，沿左侧锁骨中段弧形切口，依次切开皮肤，皮下组织，保护好神经，血管，切开骨膜，作骨膜下剥离即可见骨折断端，清理断端积血及软组织，牵拉复位骨折，以8孔上肢重建钢板依次旋入螺钉固定。检查骨折固定牢靠后，冲洗、止血，缝合骨膜，逐层缝合至皮肤，无菌敷料包扎切口。术后抗炎（头孢美唑钠2g静滴 qd）止血(氨甲环酸1g静滴qd)及对症治疗，术后7天痊愈出院。

诊断结果

左锁骨骨折,Ⅰ型变态反应

1.这是一右美托咪定罕见变态反应的麻醉病例；
2.右美托咪定全称盐酸右美托咪定注射液，是一种α2-肾上腺素受体激动剂，主要成份为盐酸右美托咪定，其化学名为:(+)-4-(S)-1-(2,3-二甲基苯基)乙基-1H-咪唑盐酸盐，辅料为氯化钠，主要用于全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静，也可用于区域阻滞辅助镇静。其不良反应为低血压、心动过缓及口干。罕见过敏反应。另说明书上载有：本品在18岁以下的儿童患者的安全性和有效性尚不明确。因此，本品不推荐用于这些人群这些字样，实际上临床超说明书使用情况比比皆是。本例病患14岁，使用右美属于超范围使用。
3.本例神经阻滞麻醉局麻药为耐乐品（0.3%），酰胺类，过敏者少见，静脉注射咪达唑仑和泵注本品（湖南科伦药业右美托咪定200ug用盐水稀释至50ml即4ug/ml）10min后患者静脉输液侧前臂皮肤出现严重皮疹，诊断为右美托咪定所致的Ⅰ型变态反应，患者意识清楚，无呼吸道症状，无循环障碍，立即给予糖皮质激素及钙剂处理，因血压无变化，故未给予肾上腺素，皮疹消退患者生命体征平稳，手术麻醉顺利，术后随访未见明显并发症。
4.值得一提的是，此次发生的Ⅰ型变态反应的源药品为右美托咪定（湖南科伦药业），而此前我科所用无论是恒瑞集团及扬子江药业的右美托咪定均未发现类似变态反应。