主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

2021-06-12东莞市东部中心医院就诊泌尿系彩超示：双肾、膀胱未见明显异常，双侧输尿管未见扩张，左下腹囊性包块，建议进一步检查。子宫附件彩超示：老年性子宫改变，子宫上方囊性包块。入院检查：血型鉴定：Rh(+)"O"不规则抗体阴性(-)，输血全套：乙肝表面抗体 阳性(+)，丙型肝炎抗体HCV 阳性(+)余各项阴性，凝血全套：凝血酶原时间 12.00 s、国际标准化比值 1.00、活化部分凝血活酶时间 22.50 s、凝血酶时间 13.50 s、纤维蛋白原 3.38 g/L、D-二聚体 0.15 mg/L，新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：阴性，新型冠状病毒肺炎抗体检测：IgG、IgM 阴性，血常规：白细胞 4.0×10^9/L、红细胞 4.24×10^12/L、血红蛋白 120 g/L、血小板 257×10^9/L、红细胞压积 36.0 %、中性细胞比率 71.10 %，糖类抗原199：17.34 U/ml，糖类抗原125：56.98 U/ml，甲胎蛋白：3.32 ng/ml，癌胚抗原CEA：1.22 ng/ml 心电图未报告明显异常。血糖测定：3.73 mmol/L，肾功能：肌酐 57.3 umol/L、尿素 2.32 mmol/L，肝功能：谷草转氨酶 18 U/L、谷丙转氨酶 9 U/L、白蛋白 40.9 g/L，电解质：钾 4.07 mmol/L、钠 139.09 mmol/L。 腹盆腔CT报告：1.左侧腹腔病灶，考虑囊性占位性病变，来源于附件可能（2）肝内多发小占位性病变（3）左肾小占位性病变可能（膀胱、子宫未见明显异常，腹膜后未见明显肿大淋巴结）。心电图示：1.窦性心律2.左心室高电压 3.继发性T波改变。 TCT:l良性反应性改变。心脏彩超示：左室舒张功能减退。长程心电图示：1.窦性心律，平均心率91BPM，房性早搏共有5次，单发房早有5次，3.室性早搏共有559次，单发室早有554次，成对室早有1次，室性三联律有1阵。4.中度ST压低。5.间歇性T波改变。腹盆腔CT报告：1.盆腔占位性病变，来源于左侧附件可能；2.宫颈区少量积液、积气；3.胆囊结石；胆囊炎；4.左肾小结石。腹部彩超示：肝囊肿 大囊内强回声团：结石待排，建议复查 胆囊内细小雾状回声：胆泥沉积可能

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

1.完善相关辅助检查：血尿常规、肝肾功能、心电图、TCT、B超、CT等。 

2.上报上级医师。 3.阴道准备，择期手术。 入院行抗炎调压护肝等处理，检查中发现心电图异常，给予长程心电图及麻醉科会诊，发现胆囊炎胆囊结石，请会诊后需要手术治疗，决定在全麻下腹盆部腹腔镜联合手术。 麻醉简要经过：开放静脉，桡动脉穿刺测压，静脉快速诱导，插管，静吸复合全麻，术中泵注瑞芬太尼丙泊酚维持麻醉，泵注右美托咪定维持镇静，吸入1-2%七氟烷，术中平顺，术毕给予镇痛药及止吐药，停止吸入及静脉麻醉药，患者苏醒平稳，未拮抗拔管，咳嗽数次，吸空气十分钟饱和度95%以上，送ICU继续观察治疗。 手术简要经过：患者仰卧位于手术台上，麻醉成功后，常规消毒铺巾，于脐孔作长约1CM切口，气腹针穿刺进腹，CO2充气，压力13-14mmHg,10mm穿刺针穿刺进腹。 探查见：子宫萎缩，表面光滑，左侧卵巢增大约8*7*6cm，囊性，表面光滑，左侧输卵管外观未见明显异常，右侧附件外观无明显异常，行左侧附件切除术+右侧输卵管切除术。手术顺利，再请外科医生上台行胆囊切除术。手术顺利，术毕创面无渗血，清点纱布器械无误。术中出血约50ml，术毕尿色清亮约300毫升。术毕血压140/80mmHg，心率80次/分钟，氧饱和度100%。术后输液抗感染对症治疗。

术后病检示：

1.（左侧卵巢）浆液性囊腺瘤；2.（双侧）慢性输卵管炎；3.慢性胆囊炎伴混合性结石。继续抗炎对症处理5天后出院。

诊断结果