主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

心脏彩超：升主动脉增宽 左心增大 主动脉瓣狭窄并重度返流 二尖瓣狭窄并返流 左心功能减低（43％）。EKG示：窦性心律 一度房室传导阻滞 左心室肥厚 可能继发性ST-T改变 异常心电图 DR:右侧髌骨骨折   查血：BNP 4720 pg/ml。

初步诊断

诊断依据

1.患者男，79岁； 

2.因 右侧膝关节外伤疼痛伴活动受限2小时 入院； 

3.八年前有睾丸切除手术史，有冠心病病史多年，平素可生活自理，无药物过敏史； 

4.生命体征：体温36.6℃，脉搏63次/分，呼吸17次/分，血 压136/57mmHg入院时，神清，精神尚可，神志清楚，急性痛苦貌，平车推入病房。专科情况：右侧膝关节髌骨前肿胀，髌骨前皮肤挫伤，髌骨中上段局部压痛，可扪及髌骨上级骨折端，末梢感觉血循良好；

5.DR:右侧髌骨骨折；心脏彩超：升主动脉增宽 左心增大 主动脉瓣狭窄并重度返流 二尖瓣狭窄并返流 左心功能减低（43％）； EKG示：窦性心律 一度房室传导阻滞 左心室肥厚 可能继发性ST-T改变 异常心电图；查血：BNP 4720 pg/ml

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.平卧硬板床休息，抬高患肢30°；

2.完善相关辅助检查（血常规、生化等）；

3.给予预防感染、活血化瘀对症治疗；

4.密切观察生命体征等病情变化，择期手术。 患者入院后完善相关检查，检查中发现患者心电图异常，心脏彩超示升主动脉增宽 左心增大 主动脉瓣狭窄并重度返流 二尖瓣狭窄并返流 左心功能减低（EF:43％）BNP 4720 pg/ml 向患者及家属交代麻醉风险，患者家属表示理解，愿意请上级医院教授会诊。 麻醉前访视：老年患者，冠心病病史多年，未正规治疗，此次外伤致右髌骨骨折，ASA3级，心功能2级，拟在神经阻滞麻醉或椎管内麻醉下行手术。 麻醉简要经过：入室桡动脉穿刺有创测压，监测EKG HR  RR SPO2等，EKG显示心肌缺血，给予硝酸甘油泵注（NG5mg+NS50ml）3-8ml/h，上级教授指示行神经阻滞麻醉，遂在超声引导下行右坐骨神经阻滞加右髂筋膜加股神经阻滞，局麻药为0.2%—0.33%罗哌卡因公5ml，麻醉效果优，术中平顺，输液500ml，术毕PCIA回病房交班，嘱给氧继续观察。术后随访未见神经阻滞后并发症，止痛充分。 手术简要经过：麻醉成功后，仰卧位。常规消毒铺巾，择右髌骨前方直行切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，分开髌韧带，可见髌骨骨折，清理关节腔积血，复位后，髌骨爪钢板螺钉内固定，牢固可靠，冲洗，彻底止血。逐层缝合切口，加压包扎。送回病房。术后卧床制动，抗感染（头孢美唑钠2g静滴bid）、护胃、抗凝（血塞通0.4静滴qd）及对症等治疗，术后5天出院。

诊断结果

1.这是一老年患者ASA3级的麻醉病例。 

2.79岁老年男性，外伤入院，冠心病病史多年，未正规治疗，EF43%，BNP增高，疑似慢性心衰，此次行髌骨切开复位加内固定术。麻醉选择比较棘手，首选神经阻滞麻醉，次选椎管内麻醉如连续硬膜外麻醉。但神经阻滞麻醉有阻滞不全需复合喉罩或插管全麻的风险，麻醉前需和患者及家属进行有效沟通。 

3.PNB近年来在区域麻醉领域空前复兴，主要原因赖于超声引导的广泛引进，超声引导下解剖结构更清楚，针与神经的关系以及局麻药扩散的可视化能力导致麻醉界人士对PNB的兴趣大大增长，以致麻醉医生打破一些局限将超声引导下的PNB技术应用于高龄患者使之获益。对于此类高龄合并慢病者，PNB技术为最佳选择，但是对操作者要求较高，需要完全阻滞坐骨神经，闭孔神经，LFCN等，我们以往使用腰丛神经阻滞，或者单纯股神经阻滞，部分患者麻醉效果欠佳，此次使用坐骨神经阻滞加髂筋膜阻滞加股神经阻滞，利用低浓度大容量局麻药罗哌卡因扩散至外到缝匠肌下面内到股神经，加上股神经阻滞，全部股神经阻滞，麻醉效果满意，患者舒适度高，术后镇痛满意，值得推荐。 

4.对于ASA3级及以上患者的麻醉选择应慎重选择，尽量选择神经阻滞，椎管内麻醉等麻醉方式，喉罩全麻由于气管内插管全麻。