主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

外院CT示:左肾结石,左肾萎缩,右肾结石 

白细胞 8.4×10^9/L  

感染三项：超敏C反应蛋白w > 5 mg/L、C—反应蛋白 33.10 mg/L、降钙素原 22.00 ng/ml  

肾功能：尿素 13.2 mmol/L、肌酐 249.0 umol/L 复查 尿素 11.6 mmol/L、肌酐 199.0 umol/L，

感染三项：超敏C反应蛋白w > 5 mg/L、C—反应蛋白 9.80 mg/L、降钙素原 3.23 ng/ml，

2021-07-01 08:17 血常规：白细胞 10.4×10^9/L 糖化血红蛋白 8% 血糖 11.2mmol/l  D2聚体 7.69mg/l 

EKG示窦性心律，房性期前收缩伴室内差异传导，异常心电图，长程心电图：房早，部分伴室内差传。

初步诊断

诊断依据

1.老年女性，72岁，既往有2型糖尿病病史；

2.右侧腰腹部胀痛不适两月；

3.查体：神情，腹平软，右下腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，右肾区有叩击痛，肠鸣音正常。

4.CT示:左肾结石,左肾萎缩,右肾结石，糖化血红蛋白 8%  血糖 11.2mmol/l

鉴别诊断

1.急性胆囊炎：表现为突然发作的右上腹痛，易与右侧肾绞痛相混淆。胆绞痛多于饱食或进食油腻食物后发作，常伴寒战、发热，有时可见黄疸。压痛点位于右上腹，特别是右侧腹直肌外缘与第12肋相交处有明显压痛，称为墨菲征阳性。肝区可有叩击痛，有时可触及肿大的胆囊。尿常规无异常。胆囊结石阴影在侧位尿路平片上位于脊柱前缘之前。B超检查可证实有无胆肾结石。 

2.急性阑尾炎：表现为右下腹痛，需与右肾绞痛时下腹部的放射痛相鉴别。急性阑尾炎患者多有转移性右下腹痛病史，且有固定的压痛点等。 

3.肾盂肾炎：表现腰痛及脓尿，本病多见于女性，无发作性疼痛或活动后疼痛加重的病史。尿液检查可发现多量蛋白、脓细胞及管型。尿路平片肾区无结石影像，B超检查无强回声光点及声影。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查（胸部及泌尿系CT平扫等）；

2.暂行抗感染、解痉止痛及对症等治疗；

3.根据病情变化，调整治疗方案。 患者入院后完善相关检查，发现血糖偏高，糖化血红蛋白8.0%，请内分泌科会诊后用胰岛素控制血糖，抗炎控制感染，改善内环境，积极术前准备，拟在椎管内或全麻下行经皮肾镜钬激光碎石取石术。 麻醉前访视：老年女性，右肾结石，合并糖尿病，心电图异常，ASA3级，心功能2级，拟在椎管内或全麻下行经皮肾镜钬激光碎石取石术，需交代麻醉风险。 麻醉及抢救简要经过：入室监测NIBP SPO2 HR RR等，开放静脉，右侧卧位取T10-11穿刺，成功后头向置管3.5cm畅，试验量2%利多卡因5ml，5min后测平面确切，首剂0.5%左布比卡因 8ml，麻醉效果优，平面确切，先取截石位手术，再取俯卧位，置入导丝后监护仪心电图报警，心率下降，从82bpm降至50bpm，最慢32bpm，嘱术者停止操作，阿托品0.5mg静推注，心率上升效果欠佳，随之给予异丙肾1mg+阿托品0.5mg+NS共50ml泵注，速度3—8ml/h，使心率控制在60—90bpm，患者未诉任何特殊不适。继续手术，术毕停止泵注，心率控制在70bpm左右，拔除硬膜外导管后平卧位观察10min无异常，送回病房交班。 手术经过：患者麻醉成功后取截石位，常规手术野消毒铺巾,插入膀胱镜，寻及右侧输尿管后向其口内插入输尿管导管约25cm，予以氯化钠灌注，再患者取俯卧位予以常规手术野消毒铺巾，予以彩超确定右肾最佳穿刺点，选择肾脏中盏穿刺，予以肋脊角处穿刺，穿刺见淡红色尿液后，置入导丝，在导丝引导下依次由细至粗逐渐扩大穿刺通道，直至18Fr筋膜扩张器，并留置穿刺鞘，插入肾镜，见右肾盂输尿管交界处一直径1.5cm左右结石，结石表面粗糙、质硬，予以钬激光碎石，碎石经过顺利，经穿刺通道取出结石残渣，视野内未见结石，予以拔除输尿管导管，并置6Fr双J管，置右肾造瘘管，患者造瘘管及导尿管通畅，尿液色淡红，手术经过顺利，安返病房 。

诊断结果

右肾结石,左肾萎缩,左肾结石,2型糖尿病,房性期前收缩

1.这是一围麻醉期心律失常的麻醉病例。 

2.本例右肾结石合并糖尿病老年女性患者术中出现心律失常（缓慢型心律失常，不排除房室传导阻滞），麻醉方式为椎管内麻醉，患者神志清醒，未诉特殊不适。麻醉者仍叫停术操作，并给予适当处理：阿托品0.5mg静推注，效果欠佳后给予异丙肾1mg+阿托品0.5mg+NS共50ml泵注，速度3—8ml/h，使心率控制在60—90bpm，后心率上升至82bpm并稳定，未再出现类似情况。 3.房早是心律失常的一种症状，是房性早搏的简称。发现早搏是由于心房肌细胞发起的异位心率，常常是不完全代偿间隙，起源于心房异位提前的心脏搏动。主要表现为心悸、心脏停跳感，还可能会有胸闷、心前区不适、头晕、乏力。也可能患者没有任何症状，本例患者属于后者，平素未发现症状。如果房性早搏频发的话，必须要进行治疗。否则，可以不用治疗。房性早搏首选的药物要根据患者的基础疾病综合分析之后再决定，主要有：第一、可以选择β受体阻断剂，最常用的药物有美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛等，主要适用于房性早搏合并有冠心病或者心力衰竭。第二、钙离子拮抗剂，最常用的药物有地尔硫䓬，主要是适用于房性早搏合并有有慢性阻塞性肺疾病急性发作期，或者支气管哮喘急性发作期的病人，在治疗房性早搏的同时还有舒张支气管的作用。第三、胺碘酮，特别适合于房性早搏伴有心力衰竭、心率快的患者，该药物在治疗房性早搏的同时对心肌收缩力影响非常小，并且有减慢心率的作用。 

4.总之，麻醉前访视患者的目的就是排除安全隐患，调整患者状态及内环境至最佳，使围麻醉期平稳，故不能等闲视之。