主诉

检查发现宫颈病变9天。

现病史

患者平素月经规律，12岁初潮，月经周期30天，持续7天，末次月经2021.6.26 ，量中，偶有痛经，无异常白带及同房接触性出血史。患者从未行妇科检查，3月前武汉市中心医院行人工流产术，2021-05-13该院高危型HPV 16阳性，5-17 TCT：未见上皮内病变细胞或恶性细胞。于2021-07-05该院行阴道镜下宫颈+宫颈管活检，

2021-07-06活检结果示：

1.（宫颈3-4、6、9-10、12点）慢性宫颈炎伴鳞状上皮化生，（宫颈6点）局部细胞排列密集，CIN病变可能，建议免疫组化检测（2号片行P16、Ki-67）。

2.(宫颈管)粘膜呈慢性炎。2021-07-13免疫组化结果补充报告示：（宫颈6点）部分鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变（CIN II-II级）伴累及腺体。免疫组化：P16（+），Ki-67示（上皮下2/3-全层+）。今日来院要求手术，门诊检查后以CINII-III累及腺体收入院。病程期间，患者精神食欲及睡眠正常，体力体重无明显改变，大小便正常。

既往史

平素身体健康，无特殊病史记载。否认乙肝、结核肾炎病史，无外伤史及手术史，无不良嗜好，无家族遗传病史及传染病史。患者今年1月因情绪低落外院就诊考虑轻度抑郁症现口服马来酸氟伏沙明片和舒肝郁结胶囊，目前症状已改善。

查体

T：36.3℃，P：66次/分，R：16次/分，BP：100/60mmHg
步入病房，精神、面色尚好，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大，颈软，甲状腺未触及明显肿大，心肺未闻及明显异常，腹软，无压痛，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。 专科情况：外阴已婚经产型；阴道畅，未见明显出血或异常分泌物；宫颈肥大、糜烂，无接触性出血；子宫常大，无压痛、反跳痛；双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：

2021-05-13武汉市中心医院高危型HPV 16阳性，5-17 TCT：未见上皮内病变细胞或恶性细胞。于2021-07-05该院行阴道镜下宫颈+宫颈管活检，

2021-07-06活检结果示：

1.（宫颈3-4、6、9-10、12点）慢性宫颈炎伴鳞状上皮化生，（宫颈6点）局部细胞排列密集，CIN病变可能，建议免疫组化检测（2号片行P16、Ki-67）。

2.(宫颈管)粘膜呈慢性炎。2021-07-13免疫组化结果补充报告示：（宫颈6点）部分鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变（CIN II-II级）伴累及腺体。免疫组化：P16（+），Ki-67示（上皮下2/3-全层+）。 入院后血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常。心电图正常。胸片未见明显异常。肝胆脾胰肾彩超未见明显异常。子宫附件彩超示：左侧卵巢：46x44mm 内可见35x32mm的无回声，其内可见间隔光带及细密光点。

初步诊断

CINII-III级,轻度抑郁症

诊断依据

女患，30岁，检查发现宫颈病变9天。

既往2021-01因情绪低落外院就诊考虑轻度抑郁症口服马来酸氟伏沙明片和舒肝郁结胶囊，目前症状已改善。体格及专科科检查： 外阴已婚经产型；阴道畅，未见明显出血或异常分泌物；宫颈肥大、糜烂，无接触性出血；子宫常大，无压痛、反跳痛；双侧附件区未触及明显异常。

门诊及入院检查相关资料：

2021-05-13武汉市中心医院高危型HPV 16阳性，

5-17 TCT：未见上皮内病变细胞或恶性细胞。于2021-07-05该院行阴道镜下宫颈+宫颈管活检，2021-07-06活检结果示：

1.（宫颈3-4、6、9-10、12点）慢性宫颈炎伴鳞状上皮化生，（宫颈6点）局部细胞排列密集，CIN病变可能，建议免疫组化检测（2号片行P16、Ki-67）。

2.(宫颈管)粘膜呈慢性炎。2021-07-13免疫组化结果补充报告示：（宫颈6点）部分鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变（CIN II-II级）伴累及腺体。免疫组化：P16（+），Ki-67示（上皮下2/3-全层+）。入院后血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常。心电图正常。胸片未见明显异常。肝胆脾胰肾彩超未见明显异常。子宫附件彩超示：左侧卵巢：46x44mm 内可见35x32mm的无回声，其内可见间隔光带及细密光点。

鉴别诊断

子宫颈恶性肿瘤：可有异常阴道出血流液，肿瘤一般生长迅速，晚期发生转移。患者已行宫颈活检，宫颈锥切可进一步明确诊断。

诊治经过

诊疗计划：1、完善相关辅助检查：血尿常规、肝肾功能、心电图、B超等 2、上报上级医师 3.阴道准备，择期手术。 入院后完善相关检查，与患者建立良好关系，取得信任，交代手术方案与诊疗情况。 麻醉前访视：麻醉医生与患者交谈，建立良好沟通，交代麻醉方式与麻醉中注意事项，消除患者紧张情绪，并指导患者禁食禁饮及服药。患者抑郁症诊断明确，属于轻度，服药后症状轻，可耐受麻醉。ASA2级，心功能2级。拟在插管全麻下行冷刀宫颈锥切术。 麻醉简要经过：入室开放静脉，常规监测NIBP SPO2 HR RR PETCO2 等，静脉顺序给予长托宁0.3mg，咪达唑仑2mg，依托咪酯乳剂20mg，舒芬太尼25ug，顺式阿曲库铵12mg，5min后经口可视喉镜插管，核对无误后接麻醉机行控制呼吸，术中平顺，低流量吸入七氟烷，静脉泵注瑞芬太尼丙泊酚维持麻醉，术毕停药，镇痛，患者苏醒平稳，未用拮抗药，吸空气观察10min饱和度98%左右，给予心理护理，送往病房交班，保持病房环境安静光线合适。嘱术后4小时后饮温水，恢复服药。暂禁食。术后随访未见明显麻醉后相关并发症。 手术简要经过：手术简要经过：麻醉成功后，患者截石位，常规消毒铺巾，暴露术野，探查见：子宫颈肥大，糜烂，扪及子宫前位，正常大，质中，双侧附件区未及异常。取宫颈锥高1.5cm，直径2cm冷刀锥形切除部分宫颈，锥形切除部分宫颈，用1/0可吸收线两针两线法缝合创面，检查创面无明显渗血，置凡士林纱条于宫颈管，置凡士林纱条1根及干纱布1块碘伏纱布1块压迫。置保留尿管，肛查无异常。清点纱布器械无误，术毕。术后输液抗感染（五水头孢唑林钠2g静滴qd）对症治疗，术后双下肢血管彩超示：左侧小腿下段一肌间静脉血流淤滞，加用低分子肝素预防性抗凝，嘱适当下床活动；术后病检回报为（宫颈）慢性子宫颈炎伴鳞状上皮增生，其中局灶区高级别上皮内瘤变（CINII级），锥尖区鳞状上皮湿疣样变，手术切缘切片上未见肿瘤细胞。术后四天出院。

诊断结果

CINII-III级,轻度抑郁症

生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史； 未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史； 无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：25岁结婚，配偶身体健康。月经生育史： 14  7/30  2021-05-10，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。剖宫产育有2女，2女身体健康。未避孕。家族史：父母体健，1弟体健 ，否认家族性遗传病史。