【病案介绍】
主诉
反复咳嗽、咳痰2个月
现病史
患儿于2个月前因受凉后出现咳嗽，阵发性咳嗽，伴有咳痰，偶尔咳黄色痰液，量不多，无发热、呕吐及气促、胸痛等症，精神一般，食欲欠佳，曾在当地诊所就诊，予以口服药物处理，具体不详，疗效欠佳，咳嗽一直无好转，仍有咳嗽及咳痰现象，故今下午携患儿于我院门诊就诊，查肺部ct提示肺部感染，以“肺部感染”收住院治疗，二便尚可.
既往史
患儿既往体质尚可，否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史，无外伤手术史，无输血史及食物、药物过敏史，预防接种按当地计划进行。
个人史
第2胎第2产，足月剖腹产，阿氏评分不详，出生体重3.5kg，出生时无窒息，母孕期无特殊病史，生后母乳喂养6月；抬头3月，独坐6月，独站9月，走路 12月，喊人12月；无特殊发育史，无毒物及疫水接触史。
查体
T：36.9℃，P：86次/分，R：27次/分，BP：90/60mmHg
发育正常,营养中等,急性面容,神志清楚,精神尚可,全身皮肤未见黄染,皮肤弹性尚可，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，双眼睑无浮肿,眼球活动自如,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm，对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓。外鼻无畸形,无鼻翼煽动。唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,咽部稍充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大,气管居中,胸廓无畸形,双侧呼吸运动度对称,双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗,可闻及散在干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界不大，心率86次／分,律齐,心音尚可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及腹肌紧张,未触及腹部包块,肝、脾不大,肠鸣音正常。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指（趾）,双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着，手足心无皮疹。四肢肌力、肌张力正常。肛门、外生殖器未见异常,神经系统查体无异常。脉搏有力，CRT2秒。
辅助检查
血常规示:白细胞数目7.97* 10^9/L，中性粒细胞百分比71.7%，血红蛋白浓度114g/l，淋巴细胞百分比22.1%，单核细胞百分比4.7%，血小板数目420* 10^9/L；C-反应蛋白2.88mg/L.
肺部ct示双下肺感染。
【诊治过程】
初步诊断
社区获得性肺炎 病原体待查
诊断依据
8岁患儿,女,反复咳嗽、咳痰2个月入院.
查体：体温:36.9℃,脉搏:86次/分,呼吸:20次/分，体重：27千克.血压：90/60mmhg.发育正常,营养中等,急性面容,神志清楚,精神尚可,唇无紫绀,咽部稍充血,双肺呼吸音增粗,可闻及散在干湿性罗音.
血常规示:白细胞数目7.97* 10^9/L，中性粒细胞百分比71.7%，血红蛋白浓度114g/l，淋巴细胞百分比22.1%，单核细胞百分比4.7%，血小板数目420* 10^9/L；C-反应蛋白2.88mg/L.肺部ct示双下肺感染.
鉴别诊断
1.支气管异物：该症应有异物呛入史，临床可表现为阵发性呛咳，可伴有呼吸困难，肺部听诊可闻及双相哮鸣音，合并感染常迁延不愈，X线可表现为局限性肺气肿或肺不张，行纤支镜可明确诊断，该例暂不考虑.
2.肺结核：一般有结核接触史，临床表现有发热、午后潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，伴有咳嗽，以干咳为主，可伴有咳痰，影像学表现为上肺、肺尖、或下肺背段感染为主，可见多叶段渗出性病变，完善PPD试验、结核T淋巴细胞检测、痰涂片找抗酸杆菌等有助诊断.
3.支气管哮喘 一般既往有反复发作性咳嗽、气喘病史，有哮喘家族史或过敏性体质病史，感染后可诱发，发作时喘息明显，伴有呼吸困难，肺部呼吸相延长，可闻及明显哮鸣音，雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂可明显缓解，行肺功能检查可明确诊断.
诊治经过
入院后查肝功能、心肌酶、电解质常规、crp、pct示总胆红素 4.40 umol/L 直接胆红素 1.10 umol/L 间接胆红素 3.30 umol/L 白蛋白 38.8 g/L 谷丙转氨酶 6.0 U/L 谷草转氨酶 22.7 U/L 总胆汁酸 14.2↑ umol/L 钾 4.03 mmol/L 钠 139.40 mmol/L 血清离子钙 1.24 mmol/L 血清铁 6.90↓ mmol/L 二氧化碳结合力 25.20 mmol/L 超敏C-反应蛋白 5.70 mg/L 葡萄糖 6.49↑ mmol/L 甘油三酯 0.63 mmol/L 肌酸激酶 122.0 U/L 肌酸激酶同工酶 10 U/L 乳酸脱氢酶 230 U/L，荧光免疫分析:降钙素原 0.48 ng/ml，加用“阿奇霉素”抗支原体治疗。
诊断结果
社区获得性肺炎（细菌合并支原体感染）
全部评论
谢谢分享的，已学习了
本病例很典型，感到收货满满！
谢谢辛苦分享，已学习
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已学习，感谢老师分享
非常不错的病例，谢谢分享