【病案介绍】
现病史
患者 2 天前无明显诱因下出现发热，测体温 37.9℃ ，伴尿液混浊，无畏寒、寒颤，无明显咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。由家属送至我院急诊就诊，查血常规： WBC ： 6.09*10^9/L ， RBC ： 3.82*10^12/L ， HB ： 115g/L ， PLT ： 114*10^9/L ， N% ： 77.4% ， CRP ： 55mg/L 。尿常规：颜色 : 黄 , 透明度 : 微混 , 亚硝酸盐 : 阳性 (+), 酸硷度 :7.5, 葡萄糖 : 阴性 (-), 比重 :1.013, 尿隐血 : 阳性 (+), 白细胞酯酶 : 阳性 (3+), 尿蛋白定性 : 阴性 (-), 红细胞计数 :2.6 个 /ul, 白细胞计数 :415.8 个 /ul 。胸部 CT ：慢支并两肺局部感染，肺气肿，主动脉及冠脉钙化。腹部 CT ：胆囊炎、胆囊多发结石，前列腺增生，膀胱内高密度影，膀胱导尿术，肠腔内较多气粪影，左侧股骨颈陈旧性骨折。急诊予以头孢他啶、左氧氟沙星静滴抗感染治疗后体温下降。现为求进一步诊治，拟诊 “ 泌尿道感染 ” 收入病房。
发病来患者精神、胃纳一般，夜眠一般，大便无异常，小便如上述，近期体重无明显增减。
既往史
有血压升高史 20 余年，最高血压 165/95mmHg, 长期使用苯磺酸氨氯地平降压治疗，血压控制情况不详。
患者有血糖升高史 20 余年，既往使用二甲双胍降糖治疗，近期因血糖偏低停用。
查体
T：37.9℃，P：60次/分，R：19次/分，BP：137/78mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，口齿清楚，查体合作。呼吸平稳。推入病房。无皮肤破溃，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结（颈部，腋窝）未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔直径 0.30cm ，光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物。鼻窦无压痛，伸舌居中 , 咽不红，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸廓无畸形，两侧呼吸运动度对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，心界不大，心率 60 次 / 分 , 律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹隆，未见肠形。全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音不亢进。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，肌力 5 级，双侧病理征阴性。肢体皮肤针刺觉正常对称。生理反射基本对称存在。脑膜刺激征阴性。
辅助检查
血常规： WBC ： 6.09*10^9/L ， RBC ： 3.82*10^12/L ， HB ： 115g/L ， PLT ： 114*10^9/L ， N% ： 77.4% ， CRP ： 55mg/L 。尿常规：颜色 : 黄 , 透明度 : 微混 , 亚硝酸盐 : 阳性 (+), 酸硷度 :7.5, 葡萄糖 : 阴性 (-), 比重 :1.013, 尿隐血 : 阳性 (+), 白细胞酯酶 : 阳性 (3+), 尿蛋白定性 : 阴性 (-), 红细胞计数 :2.6 个 /ul, 白细胞计数 :415.8 个 /ul 。胸部 CT ：慢支并两肺局部感染，肺气肿，主动脉及冠脉钙化。腹部 CT ：胆囊炎、胆囊多发结石，前列腺增生，膀胱内高密度影，膀胱导尿术，肠腔内较多气粪影，左侧股骨颈陈旧性骨折。
【诊治过程】
初步诊断
急性肾盂肾炎,肺炎,高血压 2 级，很高危,2 型糖尿病,老年痴呆
诊断依据
1. 急性肾盂肾炎：患者，老年男性，因 “ 发热伴尿液混浊 2 天 ” 入院，急诊查尿常规提示颜色 : 黄 , 透明度 : 微混 , 亚硝酸盐 : 阳性 (+), 酸硷度 :7.5, 葡萄糖 : 阴性 (-), 比重 :1.013, 尿隐血 : 阳性 (+), 白细胞酯酶 : 阳性 (3+), 尿蛋白定性 : 阴性 (-), 红细胞计数 :2.6 个 /ul, 白细胞计数 :415.8 个 /ul 。故考虑该诊断，入院可进一步完善尿培养等检查进一步明确诊断。
2. 肺炎：老年男性患者，因 “ 发热伴尿液混浊 2 天 ” 入院，入院前急诊查胸部 CT ：慢支并两肺局部感染，肺气肿，主动脉及冠脉钙化。故诊断之。
3. 高血压 2 级，很高危：患者有血压升高史 20 余年，最高血压 165/95mmHg, 长期使用苯磺酸氨氯地平降压治疗，血压控制情况不详。故诊断之。
4.2 型糖尿病：患者有血糖升高史 20 余年，既往使用二甲双胍降糖治疗，近期因血糖偏低停用。 故考虑该诊断。
5. 老年痴呆：患者 4 年前因认知功能障碍于门诊就诊，诊断为老年痴呆，曾口服奥拉西坦治疗，现已停用。故诊断之。
鉴别诊断
1.急性尿道综合征：又称 “ 无菌性尿频 - 排尿不适综合征 ” ，指仅有尿频、尿急和（或）尿痛症状，而中段尿细菌定量培养阴性。但需排除尿路结核、真菌、厌氧菌、衣原体、淋球菌感染。目前诊断依据不足，行尿培养以排除。
2. 泌尿道结核：也可表现为尿频、尿急、尿痛、腰酸，但多伴有午后低热，盗汗，乏力消瘦等结核中毒症状，抗菌药物治疗无效，患者目前表现与之不符，必要时行尿沉渣找抗酸杆菌、静脉肾盂造影以排除。
诊治经过
患者入院后予以内护 I 级，低盐糖尿病饮食，监测血压、血糖，陪护一人；抗感染：头孢他啶、左氧氟沙星；营养支持：复方氨基酸；降压：苯磺酸氨氯地平等治疗。目前患者病情平稳， 复查尿常规好转 无发热 住院 14 天，上级医师查房后 予出院。
诊断结果
急性肾盂肾炎,肺炎,高血压 2 级，很高危,2 型糖尿病,老年痴呆
【分析总结】
此例患者为高龄老年人，有发热，无其他不适，无咳嗽，鼻涕，无腹泻，考虑尿路感染引起发热，完善尿常规后确诊，予以积极抗炎后好转。尿路感染主要表现为尿频、尿急、尿痛，夜尿增多，排尿困难，耻骨上区不适，可伴或不伴血尿。如果细菌顺着输尿管进一步逆行感染到肾脏，则可能发生肾盂肾炎并发肾乳头坏死、肾周围脓肿等。表现为腰部不适及触压痛、发热、血尿、肾绞痛、严重者导致败血症甚至感染性休克。治疗原则上急性膀胱炎使用抗菌药物治疗即可；急性肾盂肾炎需应用抗生素、碱化尿液等措施；而再发性尿路感染，最好寻找病因，去除易感因素，防止反复发作。一旦患上尿路感染，应注意对病情进行密切观察，比如体温变化，尿的量、色、气味等，并及时做好记录，特别是急性期需要加强观察泌尿系统症状及其他伴随症状，症状加重需及时去医院就诊。39℃以下的发热，可等抗菌药起效后体温自行下降。39℃以上的发热则可联合物理和药物降温。出现尿频、尿急和尿痛等尿路刺激症，可多饮水，转移注意力，严重者可服用药物缓解膀胱痉挛。根据医生的指导使用抗生素，不要自己盲目乱用。72 小时无效可更换抗菌素或联合应用其他抗菌素。疗程10 ～14 天等症状完全消失，尿检阴性后继续用药3 ～ 5 天。
病例来源：爱爱医
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