【病案介绍】
主诉
女婴，5个月，发热1天后，咳嗽伴喘4天
现病史
该患于入院前5天与患“肺炎”姐姐接触后出现发热，体温38.5℃，予美林5ml口服后体温降至正常，并予小儿翅鞘清热颗粒（半包/次，日3次）口服对症治疗4天，未再发热；入院前4天患儿出现咳嗽，为阵发性连声咳，咽有痰声，伴喘，无声音嘶哑及犬吠样咳嗽，无呼吸困难，无夜间憋醒；今日为进一步诊治来院，门诊以“急性毛细支气管炎”收入院。发病来患儿精神一般，进乳较好，睡前欠安，大便稀，内有奶瓣，每日4-5次，尿量正常，无消瘦、乏力及盗汗，无呛奶及呛咳史。
既往史
患儿平时身体一般，生后1个月于儿童医院确诊“先天性心脏病（二尖瓣发育异常、卵圆孔未闭）”，定期复查。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。
查体
T：36.5℃，P：138次/分，R：52次/分，BP：未测/mmHg
精神不振，神志清，呼吸促，三凹征阴性，咽部有充血，呼吸动度增强，双肺呼吸音粗糙，可闻及喘鸣音，心音有力，节律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音活跃，肝脾未触及肿大，四肢活动自如，神经系统未查及异常。
辅助检查
1.新冠病毒核酸检测(荧光定量PCR)：新型冠状病毒核酸检测 阴性，
2.肾功测定(6项)：尿素 2.08 mmol/L、尿酸 242.0 umol/L，葡萄糖测定(空腹)：葡萄糖 5.29 mmol/L，
3.钾钠氯钙离子测定(4项)：钾 4.39 mmol/L、钠 137.0 mmol/L、氯 107.5 mmol/L、钙 2.44 mmol/L，
4.肝功(13项)+心肌酶谱测定(6项)：丙氨酸氨基转移酶 108.5 U/L、白蛋白 39.3 g/L、肌酸激酶 53.8 U/L、肌酸激酶同工酶MB 32.0 U/L，
ASO：抗链球菌素O 1.20 U/ml，
流感病毒三联检：流感病毒B型IgM抗体 阴性、流感病毒A型Igm抗体 阴性、副流感病毒IgM抗体 阴性，
降钙素原测定(定量)：降钙素原(PCT) 0.01 ng/ml，
呼吸道病毒五联检：柯萨奇病毒B组IgM抗体 阴性、肺炎衣原体IgM抗体 阴性、呼吸道合胞病毒IgM抗体 阴性、腺病毒IgM抗体 弱阳性、肺炎支原体IgM抗体 阴性，
血细胞分析(五分类)：白细胞 9.08×10^9/L、淋巴细胞比率 73.24 %、中性粒细胞比率 18.04 %、中性粒细胞数绝对值 1.63×10~9/L、红细胞 4.05×10^12/L、血红蛋白 112.0 g/L、血小板 355.00×10~9/L，C—反应蛋白测定（CRP）（散射比浊法）：C反应蛋白。
【诊治过程】
初步诊断
急性毛细支气管炎
诊断依据
1.毛细支气管炎：⑴.发热1天后，咳嗽伴喘4天。⑵.查体：P：138次/分，R：52次/分，呼吸促，三凹征阴性，呼吸动度增强，双肺呼吸音粗糙，可闻及喘鸣音。
2.先天性心脏病（二尖瓣发育异常、卵圆孔未闭） ⑴.辅助检查：2021年02月02日于哈尔滨儿童医院查心脏彩超：先天性心脏病：二尖瓣发育异常（二尖瓣中度狭窄伴中度反流），卵圆孔未闭。
鉴别诊断
1.支气管肺炎：患儿为5月婴儿，有发热、咳嗽、喘表现，查体双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音，需注意该病可能，待入院完善肺CT检查协诊。
2.支气管哮喘：婴儿的第一次感染性喘息，即为毛细支气管炎，但是反复发作三次以上，则应考虑婴幼儿哮喘可能；该患儿为5月小婴儿，本次为第一次喘息发作，查体双肺可闻及喘鸣音，需注意远期发展为支气管哮喘可能。
3.原发性肺结核：此病常伴有喘息，可以听到哮鸣音，该患儿有咳嗽、喘、发热表现，查体双肺可闻及喘鸣音，需注意该病可能，但患儿家长否认结核接触史，暂不支持该病，待入院完善肺CT检查，必要时行结核菌素试验协诊。
诊治经过
入院给予一级护理，乳糖酸红霉素0.06g/次，日2次静点抗感染治疗，予重组人干扰素α-1b，15μg/次，日1次雾化吸入抗病毒，予乙酰半胱氨酸0.3g、布地奈德混悬液1mg，均日2次，复方异丙托溴铵1.25ml，q6h雾化吸入缓解呼吸道症状。根据患儿有发热、咳嗽表现，查体双肺可闻及喘鸣音，查肺CT可见多发斑片状高密度影，边界不清，故诊断支气管肺炎成立。患儿入院查腺病毒IgM抗体 弱阳性，结合患儿有呼吸道症状，故诊断腺病毒感染成立。患儿入院查肝功谷丙转氨酶升高，故诊断肝功能异常成立，加用葡醛内酯片、水飞蓟宾胶囊口服保肝降酶治疗。入院后患儿体温正常，咳嗽及喘渐缓解，入院第3天停一级护理，改为二级护理。入院第6天复查肝功谷丙转氨酶仍高于正常。患儿现入院治疗6天，目前一般情况好，无发热，无明显咳嗽，无喘，查体双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，考虑疾病好转恢复期，经请示上级医师可出院。
诊断结果
支气管肺炎,
肝功能异常,
腺病毒感染,
先天性心脏病（二尖瓣发育异常、卵圆孔未闭）
【分析总结】
根据患儿有咳嗽、发热表现，查体双肺可闻及喘鸣音，查肺CT可见斑片影，故诊断支气管肺炎成立。患儿入院查腺病毒IgM抗体 弱阳性，结合患儿有呼吸道症状，故诊断腺病毒感染成立。患儿入院查肝功谷丙转氨酶升高，故诊断肝功能异常成立，考虑可能与感染有关，经与家长沟通，加用葡醛内酯片、水飞蓟宾胶囊口服保肝降酶治疗，择期复查。支气管肺炎是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，常有细菌、病毒、霉菌及肺炎支原体感染引起，一般为混合感染，主要表现为发热、咳嗽和气促，重症肺炎除呼吸道受累外，还可累及循环、神经及消化道系统，出现相应症状；采用综合治疗，原则为控制感染、改善通气功能、对症治疗，防止并发症。患儿患先天性心脏病，注意病情随时有加重可能，需密切监测患儿病情变化；入院后患儿体温正常，呼吸道症状好转 ，提示治疗有效。根据病情逐渐调整复方异丙托溴铵1.25ml，q8h雾化吸入，后又改为日二次。共治疗6天，病情好转出院。出院后注意事项：1、出院后继续给予布地奈德1mg，日2次雾化吸入巩固治疗10天；2、出院后继续给予葡醛内酯片25mg、水飞蓟宾胶囊10mg，均日3次保肝降酶治疗2周，门诊复查肝功；3、出院后2周门诊复查肺CT检查；4、出院后预防感染，合理饮食，病情变化儿科门诊随时就诊。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
谢谢分享、学习了
已学习
已学习
已学习
已学习
学习了，谢谢老师分享