摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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5个月先心病婴儿感染肺炎的诊治过程

姜悦哲儿科-儿科综合 主任医师

更新时间:2022-11-01 14:24

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病例摘要

【基本信息】女,5个月,无

【发病原因】腺病毒感染

【临床诊断】肺炎,肝功能异常

【治疗方案】止咳化痰,抗感染、保肝等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】肝功能异常处理

【病案介绍】

主诉

女婴,5个月,发热1天后,咳嗽伴喘4天

现病史

该患于入院前5天与患“肺炎”姐姐接触后出现发热,体温38.5℃,予美林5ml口服后体温降至正常,并予小儿翅鞘清热颗粒(半包/次,日3次)口服对症治疗4天,未再发热;入院前4天患儿出现咳嗽,为阵发性连声咳,咽有痰声,伴喘,无声音嘶哑及犬吠样咳嗽,无呼吸困难,无夜间憋醒;今日为进一步诊治来院,门诊以“急性毛细支气管炎”收入院。发病来患儿精神一般,进乳较好,睡前欠安,大便稀,内有奶瓣,每日4-5次,尿量正常,无消瘦、乏力及盗汗,无呛奶及呛咳史。

既往史

患儿平时身体一般,生后1个月于儿童医院确诊“先天性心脏病(二尖瓣发育异常、卵圆孔未闭)”,定期复查。既往无类似病史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史,否认肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行,已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T:36.5℃,P:138次/分,R:52次/分,BP:未测/mmHg
精神不振,神志清,呼吸促,三凹征阴性,咽部有充血,呼吸动度增强,双肺呼吸音粗糙,可闻及喘鸣音,心音有力,节律齐,未闻及病理性杂音,腹软,肠鸣音活跃,肝脾未触及肿大,四肢活动自如,神经系统未查及异常。

辅助检查

1.新冠病毒核酸检测(荧光定量PCR):新型冠状病毒核酸检测 阴性, 

2.肾功测定(6项):尿素 2.08 mmol/L、尿酸 242.0 umol/L,葡萄糖测定(空腹):葡萄糖 5.29 mmol/L,

3.钾钠氯钙离子测定(4项):钾 4.39 mmol/L、钠 137.0 mmol/L、氯 107.5 mmol/L、钙 2.44 mmol/L, 

4.肝功(13项)+心肌酶谱测定(6项):丙氨酸氨基转移酶 108.5 U/L、白蛋白 39.3 g/L、肌酸激酶 53.8 U/L、肌酸激酶同工酶MB 32.0 U/L, ASO:抗链球菌素O 1.20 U/ml, 流感病毒三联检:流感病毒B型IgM抗体 阴性、流感病毒A型Igm抗体 阴性、副流感病毒IgM抗体 阴性, 降钙素原测定(定量):降钙素原(PCT) 0.01 ng/ml, 呼吸道病毒五联检:柯萨奇病毒B组IgM抗体 阴性、肺炎衣原体IgM抗体 阴性、呼吸道合胞病毒IgM抗体 阴性、腺病毒IgM抗体 弱阳性、肺炎支原体IgM抗体 阴性, 血细胞分析(五分类):白细胞 9.08×10^9/L、淋巴细胞比率 73.24 %、中性粒细胞比率 18.04 %、中性粒细胞数绝对值 1.63×10~9/L、红细胞 4.05×10^12/L、血红蛋白 112.0 g/L、血小板 355.00×10~9/L,C—反应蛋白测定(CRP)(散射比浊法):C反应蛋白。

【诊治过程】

初步诊断

急性毛细支气管炎

诊断依据

1.毛细支气管炎:⑴.发热1天后,咳嗽伴喘4天。⑵.查体:P:138次/分,R:52次/分,呼吸促,三凹征阴性,呼吸动度增强,双肺呼吸音粗糙,可闻及喘鸣音。 

2.先天性心脏病(二尖瓣发育异常、卵圆孔未闭) ⑴.辅助检查:2021年02月02日于哈尔滨儿童医院查心脏彩超:先天性心脏病:二尖瓣发育异常(二尖瓣中度狭窄伴中度反流),卵圆孔未闭。

鉴别诊断

1.支气管肺炎:患儿为5月婴儿,有发热、咳嗽、喘表现,查体双肺呼吸音粗,可闻及喘鸣音,需注意该病可能,待入院完善肺CT检查协诊。 

2.支气管哮喘:婴儿的第一次感染性喘息,即为毛细支气管炎,但是反复发作三次以上,则应考虑婴幼儿哮喘可能;该患儿为5月小婴儿,本次为第一次喘息发作,查体双肺可闻及喘鸣音,需注意远期发展为支气管哮喘可能。 

3.原发性肺结核:此病常伴有喘息,可以听到哮鸣音,该患儿有咳嗽、喘、发热表现,查体双肺可闻及喘鸣音,需注意该病可能,但患儿家长否认结核接触史,暂不支持该病,待入院完善肺CT检查,必要时行结核菌素试验协诊。

诊治经过

入院给予一级护理,乳糖酸红霉素0.06g/次,日2次静点抗感染治疗,予重组人干扰素α-1b,15μg/次,日1次雾化吸入抗病毒,予乙酰半胱氨酸0.3g、布地奈德混悬液1mg,均日2次,复方异丙托溴铵1.25ml,q6h雾化吸入缓解呼吸道症状。根据患儿有发热、咳嗽表现,查体双肺可闻及喘鸣音,查肺CT可见多发斑片状高密度影,边界不清,故诊断支气管肺炎成立。患儿入院查腺病毒IgM抗体 弱阳性,结合患儿有呼吸道症状,故诊断腺病毒感染成立。患儿入院查肝功谷丙转氨酶升高,故诊断肝功能异常成立,加用葡醛内酯片、水飞蓟宾胶囊口服保肝降酶治疗。入院后患儿体温正常,咳嗽及喘渐缓解,入院第3天停一级护理,改为二级护理。入院第6天复查肝功谷丙转氨酶仍高于正常。患儿现入院治疗6天,目前一般情况好,无发热,无明显咳嗽,无喘,查体双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,考虑疾病好转恢复期,经请示上级医师可出院。

诊断结果

支气管肺炎, 肝功能异常, 腺病毒感染, 先天性心脏病(二尖瓣发育异常、卵圆孔未闭)

【分析总结】


根据患儿有咳嗽、发热表现,查体双肺可闻及喘鸣音,查肺CT可见斑片影,故诊断支气管肺炎成立。患儿入院查腺病毒IgM抗体 弱阳性,结合患儿有呼吸道症状,故诊断腺病毒感染成立。患儿入院查肝功谷丙转氨酶升高,故诊断肝功能异常成立,考虑可能与感染有关,经与家长沟通,加用葡醛内酯片、水飞蓟宾胶囊口服保肝降酶治疗,择期复查。支气管肺炎是婴幼儿常见感染性疾病,是儿童住院的最常见原因,常有细菌、病毒、霉菌及肺炎支原体感染引起,一般为混合感染,主要表现为发热、咳嗽和气促,重症肺炎除呼吸道受累外,还可累及循环、神经及消化道系统,出现相应症状;采用综合治疗,原则为控制感染、改善通气功能、对症治疗,防止并发症。患儿患先天性心脏病,注意病情随时有加重可能,需密切监测患儿病情变化;入院后患儿体温正常,呼吸道症状好转 ,提示治疗有效。根据病情逐渐调整复方异丙托溴铵1.25ml,q8h雾化吸入,后又改为日二次。共治疗6天,病情好转出院。出院后注意事项:1、出院后继续给予布地奈德1mg,日2次雾化吸入巩固治疗10天;2、出院后继续给予葡醛内酯片25mg、水飞蓟宾胶囊10mg,均日3次保肝降酶治疗2周,门诊复查肝功;3、出院后2周门诊复查肺CT检查;4、出院后预防感染,合理饮食,病情变化儿科门诊随时就诊。

病例来源:爱爱医

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叶彩娜 儿科综合副主任护师

谢谢分享、学习了

黄贵 预防保健科医师

已学习

S****7 快问医生

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黄贵 预防保健科医师

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黄贵 预防保健科医师

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马丽俊 妇产科综合副主任医师

学习了,谢谢老师分享