摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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1岁幼儿的支气管肺炎及并发症的诊治

姜悦哲儿科-儿科综合 主任医师

更新时间:2023-10-30 10:55

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病例摘要

【基本信息】男,1岁5个月,无

【发病原因】病因不明

【临床诊断】支气管肺炎,中性粒细胞减少症,心肌损害

【治疗方案】予头孢替唑静点抗感染治疗,布地奈德、乙酰半胱氨酸、复方异丙托溴铵泵吸缓解呼吸道症状等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】支气管肺炎

【病案介绍】

主诉

咽有痰声3天,发热、咳嗽2天

现病史

患儿于入院前3天无明显诱因出现反复嗓子呼噜音,不会吐出,入院前2天,患儿出现发热,最高体温38.8℃,口服对乙酰胺基酚混悬液5ml或使用复方退热栓剂体温可降至37.5℃左右,每日3次,伴单声咳,非犬吠样,无声音嘶哑,咳后有痰,无喘,无呼吸困难,入院前1天,患儿出现流涕,无鼻塞,口服肺宁颗粒、环酯红霉素3天,奥司他韦2天(具体剂量未提供),患儿无好转,现家长为系统治疗来我院,门诊以“支气管炎”收入院,病程中患儿无盗汗,无恶心及呕吐,无腹痛,饮食欠佳,睡眠安,排稀便2天,每日1-2次,尿量正常。

既往史

患儿平时身体一般。患儿为早产儿,出生后于某住院治疗,具体诊断及治疗不详,治疗20余天,好转出院;出生后1个月因“支气管肺炎住院治疗,未好转,转诊其他医院,诊断“支气管肺炎、卵圆孔未闭”并住院治疗10余天,好转出院,出院至今未复查肺CT、心脏彩超。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史,否认肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行,已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T:37.2℃,P:136次/分,R:34次/分,BP:未测mmHg
T:37.2℃ ,P:136次/分,R:34次/分,BP:未测/mmhg。呼吸平稳,咽有充血,扁桃体I度肿大,表面充血,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,心音有力,节律齐,未闻及杂音,腹软,肠鸣音略活跃。四肢活动自如,神经系统无异常。

辅助检查

入院后查肺CT:右肺上叶见少许淡片状影,病灶边缘不清晰。提示:右肺上叶少许炎性病变。结合患儿有发热、咳嗽症状,查体闻及痰鸣音,诊断支气管肺炎成立。
心脏彩超提示心功能正常,二、三尖瓣少量返流。血常规提示白细胞总数正常,分类淋巴细胞为主,中性粒细胞数

【诊治过程】

初步诊断

急性支气管炎

诊断依据

1.咽有痰声3天,咳嗽、发热2天。
2.查体:双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。

鉴别诊断

1.支气管肺炎:主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿啰音。本患儿有发热、咳嗽的表现,咳后有痰,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,且患儿生后1个月有肺炎病史,需考虑本病的可能,待肺CT等检查回报后协助诊断。
2.急性上呼吸道感染:婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点易患本病。患儿有发热、流涕,查体可见咽有充血,扁桃体肿大,需考虑本病的可能,但患儿双肺可闻及痰鸣音,已累及下呼吸道感染,故不支持该病。

诊治经过

入院后给予头孢替唑静点抗感染治疗,布地奈德、乙酰半胱氨酸、复方异丙托溴铵泵吸缓解呼吸道症状。入院后查肺CT:提示:右肺上叶少许炎性病变。结合患儿有发热、咳嗽症状,查体闻及痰鸣音,诊断支气管肺炎成立。血常规提示白细胞总数正常,分类淋巴细胞为主,中性粒细胞数

诊断结果

支气管肺炎,中性粒细胞减少症,心肌损害

【分析总结】


分析病原,患儿入院查血常规提示白细胞总数正常,分类淋巴细胞为主,CRP、降钙素原均正常,提示存在病毒感染,患儿病史2天,病程早期即出现发热,结合肺CT见炎性片影,不排除细菌感染可能。诊断支气管肺炎成立。支气管肺炎为儿童时期最常见的肺炎,结合本患儿病史,考虑为社区获得性肺炎,社区获得性肺炎病原常见为肺炎链球菌、支原体、腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等,临床以为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿啰音为主要表现。患儿既往有支气管肺炎病史,可能支气管损伤恢复能力较差,排痰能力差,可有病情反复或病情加重的现象,嘱患儿家长勤拍背,多予患儿饮水,辅助患儿做好相应治疗,以利排痰。血细胞分析:白细胞 7.50×10^9/L、淋巴细胞比率 72.04 %、单核细胞比率 11.14 %、中性粒细胞比率 16.74 %、中性粒细胞数绝对值 1.25×10^9/L、血红蛋白 149.0 g/L、血小板 308.00×10^9/L,C反应蛋白 6.5 mg/L,白细胞总数正常,分类淋巴细胞为主,中性粒细胞数

病例来源:爱爱医

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叶彩娜 儿科综合副主任护师

谢谢分享,已学习

叶彩娜 儿科综合副主任护师

学习了,谢谢辛苦分享

段承琪 普通内科医师

值得学习我们

黄贵 预防保健科医师

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刘晓英 儿科综合主治医师

肺炎,儿童常见疾病,积极治疗对症处理,预防发展为重症肺炎

u****9 新手达人

***,觉得还得查下血清抗EBv抗体,看是否并发传染性单核细胞增多症

罗人叶 儿科综合主治医师

学习了!

高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢,很好????,

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刘艳琴 心理咨询科国家二级心理咨询师

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李淑艳: 已学习

邓丽芬 儿科综合主治医师

请问治疗几天,复查肺部CT好转才出院还是临床症状好转不复查就出院呢

任项勇 普通内科医师

避免出现严重并发症

张淑莲 儿科综合主管护师

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吴新春 儿科综合副主任医师

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