主诉

咳嗽、流涕2天，发热1次

现病史

患儿于入院前2天无明显诱因出现发热1次，体温38.5℃，家长给予口服退热药（具体药物及剂量不能提供），患儿热退至正常，随后出现单声咳，非犬吠样，无声音嘶哑，有痰，不会咳出，无喘息，于诊所灌肠治疗1次（具体药物及剂量不能提供），患儿无好转，且出现排稀便，每日2-3次，无脓血，无鲜血，同时口服药物治疗2天（具体药物及剂量不能提供），患儿无好转，今日家长为系统治疗来我院，门诊查肺CT：右肺中叶见淡片状高密度影。以“支气管肺炎”收入院。病程中，患儿无恶心及呕吐，无盗汗，无乏力，饮食及睡眠稍差，尿量正常。

既往史

患儿平时身体一般。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T：37.2℃，P：128次/分，R：30次/分，BP：未测mmHg
体重9公斤，鼻腔内少量稀薄分泌物，咽部充血，扁桃体I度肿大，表面充血，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，右肺闻及细湿啰音及少量喘鸣音，心音有力，节律齐，未闻及病理性杂音，腹软，略膨隆，肠鸣音正常，肝脾未触及肿大，四肢活动自如，神经系统未见异常。

辅助检查

粪便常规：棕黄色软便，便隐血试验 阴性，人轮状病毒抗原检测 阴性，尿液分析正常， 肾功测定正常，葡萄糖 3.70 mmol/L，正常，离子测定正常，肝功+心肌酶谱测定：丙氨酸氨基转移酶 16.7 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 38.0 U/L、白蛋白 45.9 g/L、肌酸激酶 29.5 U/L、肌酸激酶同工酶MB 22.0 U/L，基本正常，余指标正常， ASO：4.00 U/ml，正常， 血细胞分析：白细胞 10.76×10^9/L、淋巴细胞比率 69.44 %、单核细胞比率 3.94 %、中性粒细胞比率 26.34 %、红细胞 4.78×10^12/L、血红蛋白 126.0 g/L、血小板 414.10×10^9/L，白细胞总数正常，淋巴为主，C反应蛋白 19.3 mg/L，高于正常，支持感染，降钙素原(PCT) 0.10 ng/ml，正常， 肺炎支原体检测IgM、IgG：肺炎支原体IgG抗体

初步诊断

支气管肺炎

诊断依据

1.咳嗽、流涕2天，发热1次。 2.查体：双肺呼吸音粗，右肺闻及细湿啰音及少量喘鸣音。 3.辅助检查：肺CT：右肺中叶见淡片状高密度影。

鉴别诊断

1.支气管异物：患儿有咳嗽、发热症状，口服药治疗效果不佳，应注意吸入异物可能，但患儿家长否认异物呛咳史，肺CT未见异物影像，不支持。必要时做电子纤维支气管镜协助诊断。 

2.急性喘息性支气管炎：患儿有咳嗽、发热表现，听诊闻及肺部喘鸣音，需注意本病可能，但患儿查体同时闻及肺部固定湿啰音，且肺CT见炎性片影，不支持本病。

诊治经过

入院后给予头孢替唑钠静点抗感染治疗，多索茶碱静点、特布他林雾化平喘，乙酰半胱氨酸，复方异丙托溴铵、布地奈德泵吸缓解呼吸道症状。治疗第2天，患儿热退；治疗第3天，患儿咳嗽好转，听诊喘鸣音消失，停多索茶碱静点，停特布他林雾化；治疗第5天，患儿晨起咳嗽后出现呕吐，当日排稀便2次，补充诊断胃肠功能紊乱成立，已给予酪酸梭菌口服，适量补液对症治疗，复查便隐血试验 阳性，便常规正常，轮状病毒阴性；治疗第6天，患儿呕吐缓解，排大便成形；治疗第7天，患儿听诊肺部啰音消失；治疗第8天，复查便常规正常，便隐血阴性，白细胞总数较前恢复正常，分类基本正常，血小板数略高于正常，C反应蛋白较前恢复正常；ALT正常，肾功正常。患儿临床症状及体征好转，请示上级医生，考虑疾病临床恢复期，可出院。

诊断结果

1.支气管肺炎；2.腺病毒感染。3胃肠功能紊乱

根据患儿有咳嗽、发热表现，查体闻及肺部湿啰音，入院时病史2天，查肺CT可见炎性片影，故诊断支气管肺炎成立。 分析病原：患儿入院查CRP高于正常，结合入院前门诊查肺CT提示炎性病变，提示存在细菌感染；患儿病程早期合并发热，入院查血常规提示白细胞总数正常，淋巴为主，腺病毒IgM抗体弱阳性，提示同时存在病毒感染。支气管肺炎为儿童时期最常见的肺炎，临床以为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿啰音为主要表现，咳嗽特点：早期多咳嗽频繁，可伴咳痰，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽部分痰多，嘱患儿家长勤拍背，多予患儿饮水，辅助患儿做好相应治疗，以利排痰，患儿入院第三日，肺部听诊喘鸣音消失，停多索茶碱静点，停特布他林雾化，监测患儿呼吸道症状变化。患儿入院第五日，连续二日出现呕吐及排稀便症状，补充诊断胃肠功能紊乱成立，结合现阶段为肠道病毒感染高发季节，不排除肠道细菌或病毒感染可能，复查便常规、人轮状病毒抗原检测等检查均无阳性表现，予适当补液支持治疗，预防脱水，继续监测患儿消化道症状变化，注意监测体温。 入院共治疗8天，患儿临床症状及体征好转，请示上级医生，考虑疾病临床恢复期，可出院。 出院注意事项： 1.出院后给予富露施颗粒0.1g/次，日3次口服治疗1周，门诊复诊； 2.出院后继续给予布地奈德1mg/次，日2次，雾化治疗5-7天停药巩固治疗；3.2周后门诊复查肺CT；4.患儿入院检查合并腺病毒感染，出院后需注意出现反复发热、咳嗽、喘息等症状可能，病情变化，需及时就诊；5.避免出入公共场所，避免接触密集人群，以免反复交叉感染；6.出院后预防感染，合理饮食，避免进乳呛咳，病情变化儿科门诊随时就诊。