75岁脑出血患者，术后合并吸入性肺炎的诊治
发布人：
毕楠其他科室-急诊科 主治医师
更新时间：2024-01-18 10:05
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病例摘要
【基本信息】男，75岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】右侧基底节区脑出血，吸入性肺炎，高血压病（3级，极高危组），2型糖尿病
【治疗方案】在全麻气管插管保护下行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”
【治疗结果】病情好转
【病案重点】右侧基底节区脑出血
【病案介绍】
现病史
患者于入院前1小时突然出现意识不清,呼之不应，卧床不起，感恶心，曾呕吐数次,呕吐物见咖啡色液体，无肢体抽搐，无明显呼吸困难，无大小便失禁，其家属急拨打120，送至本院就诊,行颅脑及胸腹部CT检查示右侧基底节脑出血并破入脑室、肺炎,为进一步救治，拟脑出血，肺炎收入病房。患者入院后予导尿，有大便失禁。
既往史
有高血压病史5年余，脑梗死、糖尿病史1年,平时口服“拜阿司匹林”等药物治疗，具体不详，否认肝炎病史，否认结核史，否认输血史。否认手术史。否认重大外伤史。否认药物过敏史。否认食物过敏史。
个人史
生于上海，生活工作在原籍，否认烟酒不良嗜好。
查体
T：36.7℃，P：97次/分，R：22次/分，BP：189/111mmHg
中度昏迷状态，右侧瞳孔直径约3.0mm，左侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射均迟钝，颈部抵抗感阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音，心率97次/分，腹部平软，双下肢不肿，四肢肌张力不高，疼痛刺激右侧肢体能屈曲，左侧肢体略屈曲，生理反射角膜反射、腹壁反射消失，双巴氏征阳性。
辅助检查
CT提示：右侧基底节脑出血破入脑室，双肺炎症，血常规基本正常，肝肾功能电解质血糖正常，心电图提示ST-T改变。
【诊治过程】
初步诊断
右侧基底节区脑出血，吸入性肺炎，高血压病（3级，极高危组）2型糖尿病
诊断依据
突发意识不清伴呕吐1小时来院。
急诊CT提示：右侧基底节脑出血破入脑室，双肺炎症。查体:中度昏迷状态，右侧瞳孔直径约3.0mm，左侧瞳孔直径约2.0mm，
鉴别诊断
1.脑肿瘤:也可以出现昏迷，患者多数慢性起病。多有头痛，恶心呕吐症状，起初容易忽视。头颅磁共振可以明确。
2.低血糖昏迷:也可以出现昏迷，同时可能会出现心悸、出冷汗。通常双侧瞳孔是等大的。双下肢巴氏征阴性。测毛糖小于2.8mmol/l
诊治经过
患者CT确诊脑出血后，因脑内出血量较多，入院后积极完善术前相关检查，在全麻气管插管保护下行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。手术顺利，术后转入重症监护室继续治疗，入监护室后予以I级护理，点滴抑酸护胃、抗感染、营养神经、脱水降低颅内压支持治疗，密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动等变化，因入院时合并吸入性肺炎，加用血必净予以清除全身炎症因子，经过积极治疗，于2021年03月01日转入普通病房进一步治疗。
诊断结果
右侧基底节区脑出血，吸入性肺炎，高血压病（3级，极高危组），2型糖尿病
【分析总结】
该病例，系老年患者，突发脑血管意外后出现呕吐，导致误吸，入院时即合并吸入性肺炎，因患者脑出血量较大，为挽救患者生命在急症全麻下行开颅血肿清除并去骨瓣减压术。减少因脑出血脑水肿压迫脑组织造成不可逆影响，所以此类大量脑出血患者，通常一发病立即出现意识不清，会有排痰障碍，早期应尽早开放气道。帮助排痰，帮助通气，度过急性期，为后期脑康复争取机会。出院后一般建议去康复医院，进行康复治疗。平日里注意控制血糖，血压。以清淡饮食为主，避免感冒。
病例来源：爱爱医
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全部评论
积极治疗注意护理
谢谢分享，在学习。
加强护理，预防坠积性肺炎。