主诉

咳嗽、气促5天，加重1天

现病史

既往史

查体

辅助检查

血气分析提示呼吸衰竭，胸部CT检查提示“重症肺炎“，痰培养提示肺炎克雷伯杆菌。 WBC:7.6*10*9/L PCT:9.937NG/ML

初步诊断

1.重症肺炎 呼吸衰竭2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

诊断依据

鉴别诊断

1.肺结核　浸润性肺结核与轻型肺炎相似，但前者发病缓慢，中毒症状相对较轻，可有反复咯血，病灶常位于肺尖，X线检查其病灶有特征性。干酪性肺炎多有长期发热、乏力和消瘦，X线呈大片密度增高阴影，其中有多个不规则的薄壁空洞，对侧肺常有播散病灶。痰结核菌阳性，病程长，抗结核治疗有效。 

2.急性肺脓肿　早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面。

诊治经过

入院后立即予高流量呼吸机辅助通气、积极抗感染、护胃、祛痰、镇痛镇静及对症支持处理，患者神志障碍逐步加重为昏睡，逐步出现发热，呼吸道分泌物多，完善痰培养提示肺炎克雷伯杆菌。

4月10日患者出现高热、寒颤，循环不稳定且伴有血氧饱和度下降，立即予气管插管，保持气道通畅，有创机械通气，间断予纤支镜灌洗引流痰液，调整抗感染方案为美罗培南，加用血必净抗炎症介质，剂量100ml，1天2次，从4月10日到4月16日，共应用6天，4月16日起调整血必净剂量为100ml，1天1次，应用到4月19日结束，经上述抢救措施后，患者病情逐步稳定，体温进行性下降，呼吸道分泌物较前减少，复查影像学检查示肺部感染灶明显吸收减少，先后拔除气管导管，脱离呼吸机，病情稳定后4月20日转入呼吸科继续治疗。

诊断结果

患者为社区获得性重症肺炎，入院后很快明确病原体为肺炎克雷伯菌，对于存在基础疾病的老年患者，革兰氏阴性杆菌为常见致病菌，毒力强，病情进展迅速，感染症状重，很快出现呼吸循环衰竭，需要进行生命支持。在积极控制感染的情况下，建议早期应用血必净注射液，控制全身炎症反应，保持SIRS/CARS动态平衡，减轻炎症风暴及内毒素反应，使得患者尽快从免疫失衡状态中恢复，这也是重症患者救治过程中重症医学的专家共识。

对于老年人，预防重于治疗，首先不食用野生动物；接触禽畜后要洗手；不食用生的或半生肉类。正确的佩戴口罩是减少飞沫传播的有效方式。

不随地吐痰，打喷嚏时正确遮挡，也是减少飞沫传播的可靠途径。老年人排痰能力下降，有时需要辅助排痰，特别是长期卧床者，注意翻身拍背，咳嗽的时候拍背辅助咳痰。保持环境通风，避免去人多聚集的地方，自我隔离，均为有效减少空气传播的方法，注意避免通风引起室内温度变化过大。及时洗手，做好手部卫生，及时清理生活垃圾及污物。

对经常接触的物品，比如门把手、手机、钥匙、马桶盖都需要定期消毒。对于有可能接触过患者或去过出现过确诊患者区域的人，更需要持续观察，最好能自我隔离14天。当然老年人身体衰弱，易因受凉诱发呼吸道感染性疾病。需要陪护，但要确保陪护人员的健康。