主诉

左踇趾跖内侧肿物1月余。

现病史

患者约1月前无意中发现左踇趾跖内侧质硬肿物，约米粒大小，压痛明显，影响行走。无发热、畏寒，无胸闷、憋气，无肢体麻木及抽搐，无肢体活动障碍，未特殊处理，肿物逐渐增大。今为求进一步诊治，来至我院就诊。门诊经详细询问病史及查体，行彩超检查后以“左踇趾血管瘤”收治入院。自患者患病以来神志清，精神可，饮食睡眠良好，大小便量色正常，体重无明显变化。

既往史

“高血压病”病史20余年，口服“苯磺酸氨氯地平片”，控制可。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病病史。预防接种史不详。

查体

T:36℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:135/87mmHg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率80次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：左踇趾跖内侧可见约2cm×2cm质硬肿物，压痛明显，质韧，活动度差，趾端感觉、血运及运动正常，余肢体未见异常。

辅助检查

彩超检查（浅表器官）：左足踇趾皮下混合回声（血管瘤可能）

初步诊断

血管瘤（左踇趾）,高血压病

诊断依据

1.“高血压病”病史20余年，口服“苯磺酸氨氯地平片”，控制可。

2.左踇趾跖内侧可见约2cm×2cm质硬肿物，压痛明显，质韧，活动度差，趾端感觉、血运及运动正常，余肢体未见异常。 

3.彩超检查（浅表器官）：左足踇趾皮下混合回声（血管瘤可能）

鉴别诊断

1.脂肪瘤：一般无疼痛，质地较软，生长缓慢，多为实性，B超检查多为实性组织。该患者与此不符，可排除。 

2.皮脂腺囊肿：俗称“粉瘤”，主要由于皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀所形成的潴留性囊肿。好发于皮脂腺丰富部位，如头皮、颜面、胸背等处。该患者与此不符，可排除。

诊治经过

入院后完善相关检查及术前准备，血常规住院：白细胞 6.65×10^9/L、淋巴细胞比率 20.20 %、中性细胞数 4.78×10^9/L、C-反应蛋白 11.93 mg/L。患者及陪护人员核酸检测阴性。胸部S平扫：胸部CT平扫未见明显异常。血凝四项、心电图未见异常。术前检查无手术禁忌，考虑患者的肿物通过手术切除复发率是最低的。于住院后的第2天在局部麻醉下行囊肿切除术。术中见肿物囊液为果冻样，位于腱鞘处。将囊壁完整切除，防止日后复发。术后甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。换药。术后病理结果示：病变符合腱鞘囊肿。术后第3天出院情况：患者一般情况可，生命体征平稳，切口处对合良好，无炎症征象，双下肢Homans征（-），趾端血运感觉可。嘱患者术后15天拆线。

诊断结果

腱鞘囊肿（左踇趾）,高血压病

腱鞘囊肿（thecal cyst）是发生于关节部腱鞘内的囊性肿物，是由于关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织退变所致的病症。血管瘤可发生于全身各处，发生于口腔颌面部的血管瘤占全身血管瘤的60%，其次是躯干和四肢。其中大多数发生于颜面皮肤、皮下组织及口腔黏膜、如舌、唇、口底等组织，少数发生于颌骨内或深部组织。该患者入院时彩超可见皮下的混合回声，考虑为血管瘤。过分相信辅助检查是导致我们误诊的原因。术中我们切开后发现肿物呈囊性，内容物为果冻样，术中诊断为腱鞘囊肿。术后病理结果是腱鞘囊肿。该病例提示我们在日常的临床工作中，一定要做好鉴别诊断。通过观察患者的年龄，性别，肿物的部位，囊实性，有没有波动感，有否血管杂音，透光试验，指压试验等综合方法来判断。不要盲目的去依从于影像学的检查，查体要仔细。