主诉

重物砸伤致腰背部疼痛、双下肢活动障碍三小时余

现病史

患者于约 3小时前因重物砸伤致腰背部疼痛，双下肢活动障碍，当时无昏迷、头疼、头昏等。被急送我院就诊，门诊CT检查: 腰1椎体爆裂性骨折，为进一步治疗，以“腰1椎体骨折并截瘫”收入科。
发病以来，神志清楚，精神尚可，体力下降，大小便未解。

既往史

无特殊

个人史

无特殊

查体

T:36.5℃，P:95次/分，R:23次/分，BP:110/85mmHg。

查体：发育正常，营养良好，表情痛苦，查体合作，体型：正力型，平车推入自动体位，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,未触及全身浅表淋巴结肿大。呼吸运动两侧对称，呼吸平稳，频率：R:23次/分，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤。听诊：心率P:95次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩痛，肛门、直肠及生殖器未查。     

专科查体:腰1椎体棘突平面可见肿胀，腰椎棘突压痛及叩击痛，胸腰椎活动受限，双下肢肌力0级，感觉无，会阴区感觉无，肛门反射无。神志清楚，腹部柔软，肠鸣音存在；腰背部活动完全受限；感觉无，肛门反射消失，双侧Babinskii，Chadocck、Gordon、Oppenheim征未引出。

辅助检查

本院急诊CT提示:

1.L1椎体及附件爆裂性骨折并T12椎体Ⅲ°滑脱，T12-L1椎体水平椎管狭窄；

2.T12右侧横突及L2椎体双侧横突骨折。 

腰椎MRI提示1.L1椎体及附件爆裂性骨折并T12椎体Ⅲ°滑脱，T12-L1椎体水平硬膜囊损伤.

初步诊断

L1椎体爆裂性骨折，胸12椎体滑脱，脊髓损伤 截瘫（全瘫）双下肢瘫痪 急性尿潴留 胸12右侧横突骨折 腰2椎体双侧横突骨折,全身多处软组织损伤

诊断依据

1.患者，女，29岁。 

2.主诉重物砸伤致腰背部疼痛、双下肢活动障碍三小时余。 

3.查体： 腰1椎体棘突平面可见肿胀，腰椎棘突压痛压痛及叩击痛，胸腰椎活动受限，双下肢肌力0级，感觉无，会阴区感觉无，肛门反射无。神志清楚，腹部柔软，肠鸣音存在；腰背部活动完全受限，腰1椎体棘突平面可见肿胀，双下肢肌力o级；感觉无，肛门反射消失，双侧Babinskii征+，Chadocck、Gordon、Oppenheim征未引出。 

4.既往史:患者既往无特殊，否认药敏史。 

5.门诊资料： 本院CT提示:1.L1椎体及附件爆裂性骨折并T12椎体Ⅲ°滑脱，T12-L1椎体水平椎管狭窄；2.T12右侧横突及L2椎体双侧横突骨折。

鉴别诊断

该患者目前诊断清楚。

诊治经过

1.入院后开通绿色通道，急诊完成相关检查，给予甲基强的松龙予以冲击治疗 

2.与患者家属沟通后急诊行椎管探查及减压+腰1骨折及胸12滑脱复位+脊髓探查修复+钉棒系统内固定术
3.手术经过：麻醉满意后，患者取俯卧位，垫空腹部，常规活力碘消毒，铺无菌巾单。 以 L1棘突为中心作后正中切口约 10cm。逐层切开皮肤、皮下组织及腰背深筋膜，显露棘突和棘上韧带等。沿棘突两侧切开韧带及肌膜，于骨膜下剥离两侧骶棘肌，直至显露椎板至关节突关节横突水平。用自动拉钩牵开两侧软组织。安置定位针，电透确定L1椎体。

3.术中见T12和L1棘间韧带部分断裂。确定椎弓根螺钉入点，用开口器分别经左右侧椎弓根向T12、L2椎体各自攻入；然后分别插入定位针。经C形臂影像透视证实各针位置理想，评估其深度。拔除定位针，用丝锥攻丝后将长50  mm，直径 5.5 mm椎弓根螺钉分别攻入。棘突钳咬除L1棘突，椎板咬骨钳小心咬除L1椎板，见硬膜囊向后隆起，椎管内压力较高，用咬骨钳充分扩大椎管减压，然后配置内固定装置，进行复位、内固定。经C形臂透视证实椎体高度基本恢复正常，内固定位置理想。进一步加固内固定。取棘突椎板咬下之骨粒于T12、L2横突间植骨。 

4.用大量生理盐水冲洗，严格止血后，清点器械、纱巾无误，放置引流管后逐层关闭。予以无菌敷料包敷。

5.术中出血: 800毫升；输血:1000毫升，手术顺利，术后安返病房。 

5术后围手术期治疗：给予头孢呋辛2.0，12小时/次预防感染治疗，持续72小时。给予甘露醇250ML，每日两次脱水治疗。定期翻身，避免压疮，间断膀胱冲洗治疗。

诊断结果

L1椎体爆裂性骨折，胸12椎体滑脱，脊髓损伤 截瘫（全瘫）双下肢瘫痪 急性尿潴留 胸12右侧横突骨折 腰2椎体双侧横突骨折,全身多处软组织损伤

脊柱骨折并截瘫原则上应尽早作椎板切除减压术，但必须优先排除或者处理危及生命的合并伤。伤员必须平稳渡过休克期，威胁生命的合并症得到改善，没有严重并发症前提下才考虑作手术处理。对某些原因不能行早期减压的伤员‚应在后续的治疗中迅速改善全身情况。 

1.一般情况好，应及早手术，及时解除脊髓所受压，以免长期受压迫脊髓由可复性损伤转化为不可复性损伤 。如有骨块突入椎管超过椎管管径1／3‚，需行脊髓周围减压术或椎管骨块取出术，如为爆裂粉碎骨折，骨碎块常常陷于椎管内，术中除了切除椎板解除椎管后侧压迫外，还要清除陷入椎管的椎体碎块。

2.该患者为完全性横断损伤，伤员年紧29岁，全身情况尚可，L 1平面以下的马尾神经损伤，如症状进行性加重，椎管内有出血压迫脊髓
者，因此及早作椎板减压术 。