主诉

确诊乳腺原位癌1月余，拟行内分泌治疗。

现病史

患者1月前因“右乳疼痛”就诊于当地医院，行彩超检查示:右乳低回声结节，BI-RADS分级3级(1.2cmx1.0cmx0.5 cm)，右乳低回声区，范围约2.2cmx2.6cmx0.6 cm，界欠清，形态规则，内可见散在点状强回声。2021-06-01行乳腺穿刺示：右乳原位癌。患者拒绝行保乳手术，于2021-06-05行右乳腺癌根治切除手术，术后病理示：(右乳肿物)结合免疫组化符合高级别导管原位癌，累及小叶；小者符合纤维腺瘤，伴钙化。免疫组化结果:蜡块D1-D6、补1、补4、补5：ck5/6(肌上皮+)，p63(肌上皮+)。(右乳部分切除标本)乳头底切缘、残腔、乳腺组织内未见肿瘤；同侧腋窝淋巴结17枚(0/17)未见肿瘤。免疫组化Her2导管内癌(3+)，ER(1+-2+约40%)、PR(3+约30%)，Ki67(+约30%)。医师于以“右乳腺癌术后”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食及夜间睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.1℃，P:88次/分，R:18次/分，BP:125/75mmHg。青年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，右乳腺缺如，可见一长约15CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-06-08   术后病理   (右乳肿物)结合免疫组化符合高级别导管原位癌，累及小叶；小者符合纤维腺瘤，伴钙化。免疫组化结果:蜡块D1-D6、补1、补4、补5：ck5/6(肌上皮+)，p63(肌上皮+)。(右乳部分切除标本)乳头底切缘、残腔、乳腺组织内未见肿瘤；同侧腋窝淋巴结17枚(0/17)未见肿瘤。免疫组化Her2导管内癌(3+)，ER(1+-2+约40%)、PR(3+约30%)，Ki67(+约30%)。
2021-07-06  血常规及肝肾功  均未见明显异常
2021-07-06   肿瘤标志物  均在正常范围内
2021-07-06  大致正常心电图。

初步诊断

右乳腺导管原位癌术后（pTisN0M0  0期）

诊断依据

1.确诊乳腺原位癌1月余，拟行内分泌治疗。 

2.查体：右乳缺如，可见手术疤痕，I/甲愈合。

3.术后病理：术后病理示：(右乳肿物)结合免疫组化符合高级别导管原位癌，累及小叶；小者符合纤维腺瘤，伴钙化。免疫组化结果:蜡块D1-D6、补1、补4、补4：ck5/6(肌上皮+)，p63(肌上皮+)。(右乳部分切除标本)乳头底切缘、残腔、乳腺组织内未见肿瘤；同侧腋窝淋巴结17枚(0/17)未见肿瘤。免疫组化Her2导管内癌(3+)，ER(1+-2+约40%)、PR(3+约30%)，Ki67(+约30%)。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示右乳腺原位癌，结合患者病史、术后病理，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后病理提示乳腺高级别原位癌（pTisN0M0  0期），分期属于极早期，术后恢复可。此次入院后行血常规+肝肾功+肿瘤标志物+心电图，血常规及肝肾功均未见明显异常，肿瘤标志物在正常范围内，大致正常心电图，乳腺彩超及胸部CT提示右乳腺癌术后，未见明显复发及转移，病情稳定，SD，根据2020年乳腺癌CSCO诊疗指南，pTisN0M0  0期，无术后辅助放化疗、无抗Her-2治疗指征，结合患者年龄轻，建议内分泌治疗：他莫昔芬10mg po bid，建议口服3-5年。注意复查妇科彩超，注意有无异常阴道流血。该患者属于右乳腺癌术后极早期，0期，原位癌，仅仅存在一个高危因素：年龄轻，＜35岁，因此建议3-5年的内分泌治疗。注意定期复查。预后好。

诊断结果

右乳腺导管原位癌术后（pTisN0M0  0期）

乳腺癌发病率位居女性性肿瘤的第1位，随着对腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，现代常用的分子分型指标为ER、PR、HER-2、Ki-67等，结合患者的肿瘤分期和患者的身体状况，西情选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段.对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，同时需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案。该患者已行手术，术后病理提示分期属于pTisN0M0  0期，属于极早期，且患者无腋窝淋巴结转移，肿瘤原位癌，高级别，无脉管癌栓及神经侵犯等高危因素，无术后放化疗、无抗Her-2治疗指征，鉴于患者年轻轻，＜35岁。可以行3-5年内分泌治疗。注意复查。