主诉

左肩部肿痛伴活动受限2小时

现病史

患者于2小时前，不慎摔倒，左肩部先着地，当即左肩部肿痛伴活动受限，急来就诊，急诊摄DR示：左锁骨远端骨折，左锁骨近端明显抬高。急诊以左锁骨骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头晕头迷，无肢冷脉快，无肢体麻木无力，无胸闷气急，无胸腹痛，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T:36.8℃，P:84次/分，R:18次/分，BP:120/80mmHg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：左肩部肿胀明显，左锁骨远端抬高，触痛阳性，可扪及骨擦音及骨擦感，左肩关节活动受限，左手感觉运动良好。

辅助检查

DR示：左锁骨远端骨折，左锁骨近端明显抬高。

初步诊断

左锁骨远端骨折,左侧喙锁韧带断裂

诊断依据

1.病史：左肩部肿痛伴活动受限2小时。 

2.查体；DR示：左锁骨远端骨折，左锁骨近端明显抬高。 

3.影像学检查：DR示：左锁骨远端骨折，左锁骨近端明显抬高。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报无明显异常，根据影像学检查手术指征明确，于入院后第3天全麻下行左锁骨远端骨折伴喙锁韧带断裂带线铆钉重建、骨折复位锁定钢板内固定手术治疗。术后48小时内局部冷敷，给予注射用头孢西丁钠1.0Q12静点以抗感染治疗（3天），给予注射用酮铬酸氨丁三醇2mlBID静点以止痛，口服伤科接骨片促进骨折愈合，术后48小时后给予红光、中医定向透药治疗，术后1周指导肩关节功能训练，定期换药，术后第12天拆线，见切口1/甲愈合，患者治愈出院，术后4、6、8周后门诊复查，之后每3个月复查一次，继续行肩关节功能锻炼，病情变化随诊。

诊断结果

左锁骨远端骨折,左侧喙锁韧带断裂

锁骨骨折是临床上比较常见的一种骨折，在所有骨折中，锁骨骨折占4%，而在所有肩部骨折中占35%，临床上对于锁骨骨折常采取neer 分型，其中把喙锁韧带破裂造成内侧骨折块不稳定的骨折称为ⅡB型骨折。这种类型的骨折保守治疗难以维持骨折复位后位置，故需要采取手术治疗。该型锁骨骨折治疗目的是恢复锁骨的正常解剖结构，重建断裂的韧带，维持复位后骨折的稳定性，早期功能锻炼恢复肩关节功能。
该患根据查体及影像学检查确诊为左锁骨远端骨折伴喙锁韧带断裂，由于远端骨折块较小使用常规锁骨钢板，故采取锁骨远端钢板固定，喙锁韧带断裂如术中不给予修复重建，术后由于肌肉牵拉，内固定容易松动，并且影响肩关节功能，故术中使用带线铆钉进行重建修补喙锁韧带。术中骨折复位良好，稳定性良好，术后早期指导患者行肩关节功能锻炼，术后3月复查骨折线模糊不清，无明显压痛，肩关节功能恢复良好。