【病案介绍】
主诉
左手疼痛流血2小时。
现病史
患者于2小时前，不慎被机器绞伤左手，当即左手疼痛流血，左拇指末节离断。急来就诊，急诊摄DR示：左拇指末节缺损。急诊以左手末节离断、左手大鱼际损伤为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头晕头迷，无肢冷脉快，无胸闷气急，无胸腹痛，无大小便失禁，体重无减轻。
既往史
身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史
无疫区居住史，吸烟20支/日，偶有饮酒。
查体
T：36.7℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：左手拇指末节离断，创缘不规则，左手大鱼际处见一长约10.0cm弧形不规则创口，部分皮肤撕裂，内见肌肉断裂，未见明显活动性出血，左拇指屈曲内收活动受限，对指功能障碍，左拇指皮肤感觉迟钝。
【诊治过程】
初步诊断
左手外伤,左拇指末节离断伤,左手大鱼际皮肤撕脱伤,左拇屈肌损伤,左拇内收肌损伤,左正中神经反支损伤？
诊断依据
1.病史：左手疼痛流血2小时。
2.查体：左手拇指末节离断，创缘不规则，左手大鱼际处见一长约10.0cm弧形不规则创口，部分皮肤撕裂，内见肌肉断裂，未见明显活动性出血，左拇指屈曲内收活动受限，对指功能障碍，左拇指皮肤感觉迟钝。
3.影像学检查：DR示：左拇指末节缺损。
鉴别诊断
动脉断裂：可见搏动性出血，该患查体未见搏动性出血，故暂排除。
左手第1掌骨骨折：存在骨折专有体征；骨擦音及骨擦感、反常运动，影像学检查可明确，该患无上述体征，影像学可排除第1掌骨骨折。
诊治经过
患者入院后急查血常规、血型、凝血系列、心电图、肺CT，各项检查无明显异常，急诊全麻下行左拇指末节离断断指再植、左拇内收肌、屈肌断裂吻合、左正中神经反支断裂吻合、左手大鱼际皮肤撕脱反取皮回植手术治疗。术后石膏托外固定4周，术后嘱其戒烟，给予注射用头孢唑啉钠1.0Q12静点以抗感染治疗，酮铬酸氨丁三醇2ml Q12肌肉注射以止痛，给予罂粟碱30毫克，每天两次肌注，防止血管痉挛，给予红光、烤电治疗，定期换药，术后14天拆线，见皮瓣成活，拇指末节成活，患者出院，嘱其2、4、6、8、12周门诊复查，忌食辛辣刺激性食物。术后4周拆除石膏托，术后3月拨出克氏针。
诊断结果
左手外伤,左拇指末节离断伤,左手大鱼际皮肤撕脱伤,左拇屈肌损伤,左拇内收肌损伤,左正中神经反支损伤
【分析总结】
手外伤是骨科急诊常见损伤，约占就诊人数的四分之一，对于复杂手外伤首先要进行评估，对损伤组织全面判断，做到心里有数，彻底清创预防感染，尽可能恢复手部解剖的连续性，妥善的闭合伤口，合理的制动和包扎，早期进行功能锻炼。
该患根据病史、查体及影像学检查确诊为左拇指末节离断伤、左手大鱼际皮肤撕脱伤、左拇屈肌损伤、左拇内收肌损伤、左正中神经反支损伤。损伤较为严重，故急诊手术治疗，术中首先处理左手大鱼际损伤，先进行清创，清除污染失活组织，探查见左手大鱼际处皮肤撕脱，内见拇屈肌及肌腱断裂，拇内收肌断裂，其中拇屈肌腱近端回缩，找到肌腱近端后进行吻合，缝合拇收肌，探查见正中神经反支断裂，使用8个0无创伤线吻合，刮除大鱼际皮瓣下部分脂肪组织，缝合皮瓣。1.0mm克氏针交叉固定离断拇指末节，显微镜下按照1:2吻合拇指动静脉血管，吻合屈伸肌腱，缝合皮肤。术后石膏托外固定4周，抗感染解痉对症治疗，术后14天拆线见拇指末节成活，大鱼际皮肤无坏死。嘱其定期复查，术后3月拔出克氏针。
病例来源：爱爱医
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谢谢分享，在学习