主诉

意识不清7小时余。

现病史

7小时余前患者户外劳动时出现头晕、乏力，遂意识不清，测体温42℃，伴肢体抽搐，伴大小便失禁，无恶心、呕吐，无双目凝视，无口角偏斜，急拨当地120，至长垣县人民医院，急查生化示：AST 43 U/L，CK 405U/L，CK-MB 38U/L，Cr 110umol/L。CT：考虑右侧基底节区软化灶改变，左侧顶叶脑沟增宽。给予输液治疗，具体不详，效差，为进一步诊治，急来我院。发病来，昏迷，大小便失禁。

既往史

“癫痫”病史15年。无"高血压病"、无"糖尿病\无"病史。无"肝炎"病史，无结核"病史，无其他传染病病史，无外伤手术史，无输血史，预防接种随社会进行，无食物过敏史，无药物过敏史。

查体

T:37.1℃，P:74次/分，R:20次/分，BP:117/73mmHg。一般情况，SPO2：98%，昏迷，双眼球结膜充血，全身可见散在红疹，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，压痛、反跳痛查体不合作，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血气分析：PH 7.433,pO2 133mmHg,cK+ 2.9mmol/L,cCa2+ 0.89 mmol/L。
头颅磁共振检查：多发腔隙性脑梗塞，鼻窦粘膜增厚。
胸部CT：双肺少许渗出性改变，双侧少量胸腔积液。
血常规：WBC:9.64×109/L,N:0.814,L:0.047,RBC :3.96×1012/L，HB：119g/L,BPC40×109/L.
血生化：ALT:134u/L,AST223U/L,URE 8.2mmol/L,LDH 1103u/L,CK3116u/L,CKMB65U/L.AMY132U/L.
彩超：肝胆胰脾，双侧泌尿系未见明显异常。
心脏超声多普勒：左室舒张功能减低。
脑电地形图：轻-中度异常脑电地形图，波幅低，慢波多。
心电图：1.显著窦性心动过缓，2.部分导联ST段轻度改变。

初步诊断

意识不清待查：热射病？

诊断依据

1.患者户外劳动时出现头晕、乏力，遂意识不清，测体温42℃，伴肢体抽搐，伴大小便失禁；

2.“癫痫”病史15年；

3.T：37.1℃、P：74次/分、R：20次/分、BP：117/73mmHg，SPO2：98%，昏迷，双眼球结膜充血，全身可见散在红疹，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，压痛、反跳痛查体不合作，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

4.辅助检查：血气分析：PH 7.433,pO2 133mmHg,cK+ 2.9mmol/L,cCa2+ 0.89 mmol/L。胸部CT：双肺少许渗出性改变，双侧少量胸腔积液。血常规：WBC:9.64×109/L,N:0.814,L:0.047,RBC :3.96×1012/L，HB：119g/L,BPC40×109/L.血生化：ALT:134u/L,AST223U/L,URE 8.2mmol/L,LDH 1103u/L,CK3116u/L,CKMB65U/L.AMY132U/L.彩超：肝胆胰脾，双侧泌尿系未见明显异常。心脏超声多普勒：左室舒张功能减低。

脑电地形图：轻-中度异常脑电地形图，波幅低，慢波多。

心电图：1.显著窦性心动过缓，2.部分导联ST段轻度改变。

鉴别诊断

1脑血管病：患者头颅CT、MRI均未见明显异常改变；无"高血压病"、无"糖尿病"病史，可以排除。 

2.中枢神经系统感染：流行性乙型脑炎，细菌性脑膜炎，需补充腰穿检查予以排除； 

3.合并DIC：入院时白血球高，处于应激状态，血小板低，已报危急值，不能排除该诊断； 

4.多脏器功能衰竭：患者心肌酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶均增高，心电图示1.显著窦性心动过缓，2.部分导联ST段轻度改变。
，肾功能轻度异常异常。 

5.中毒性痢疾：该患者血钾异常减低、心律慢，可能与大量出汗、呕吐等因素有关，毒痢亦可超高温，需检查大便情况。 

6.传染性疾病：患者户外劳动，高温，意识障碍，考虑可能存在出血热，登革热方面疾病，但登革热感染数天后才出现高热，可基本排除登革热。流行性出血热：皮肤红疹需与之相鉴别。 

7.甲状腺危象：患者户外劳累后出现高热、意识障碍，影像学未发现颅内严重病变，辅助检查发现横纹肌、凝血功能存在损伤，不排除甲状腺问题，白细胞增高、中性粒升高可由应激引起。

诊治经过

入院后，经过进一步完善检查，全院会诊，诊断考虑热射病、多器官功能衰竭，入院第2天，患者凝血酶原时间下降、纤维蛋白原下降，请血液科会诊，诊断：DIC。予以DIC七项监测；.补充血浆和血小板，肝素应用；保肝、对症支持治疗。 入院第3天请肾内科医师会诊，考虑横纹肌溶解，病情进行性加重，行连续性血液净化治疗。同时给予快速采取降温措施，通过擦拭、输液、灌肠、药物等方式降温。积极进行脏器支持、维持电解质平衡。中断热射病的损伤机制，并对症处理器官损害。最终痊愈出院，未遗留有任何后遗症，预后良好。各种检验指标值及演变过程见后面附表。

诊断结果

热射病

中年男性患者，既往有癫痫病史，此次发病为体力劳动后出现昏迷、抽搐、超高热等症状为特点，在当地医院检查治疗不详，入我院查体无神经系统定位体征，首先考虑全身代谢性疾病，结合入我院辅助检查提示合并多器官功能损害，起病短骤，无前驱症状，首先考虑劳力型热射病。劳力型热射病以迅速降低核心温度、早期进行血液净化、防治DIC为有效治疗关键点，是决定预后的关键。具体治疗措施为“九早一禁”，即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术。早降温：核心温度在30min内迅速降至39.0℃以下， 2h内降至38.5℃以下。早扩容：补足循环容量、平衡电解质、碱化尿液。早血液净化：主要目的为清除炎症介质、减轻炎症反应、平衡电解质、保护肾功能。早镇静：防止抽搐、躁动，增加氧耗。早气管插管：做好气道管理防止误吸，利于深镇静。早防治DIC：早期补足凝血因子，监测凝血指标，早期抗凝治疗。意义在于通过抗凝减少凝血物质的过度消耗，从而达到中断DIC发展的病理生理过程。
热射病在临床上属于少见病，虽病史简单，但疾病变化快，并发症较多，如处理不当易出现不良后果。通过本病例学习了热射病的识别、鉴别、处理，为以后临床中遇到的类似病例提供了借鉴价值。