【病案介绍】
主诉
乏力、尿频4天，加重伴呼吸困难3小时
现病史
4天前患者饮食不规律后出现乏力，伴尿频、尿量增多、多饮，无头痛、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、黑便，无明显咳嗽、咳痰，无意识障碍，无发热，急诊至当地医院，血气分析提示乳酸12mmol/L，代谢性酸中毒，血常规提示：WBC：40.10X10^9/L，PLT：90X10^9/L,CRP：254.5mg/L，肝功能：ALT：41u/L,AST：98u/L,ALB：25g/L，GLU：35.99mmol/L,尿常规酮体+-，白细胞3+，诊断为“脓毒症 脓毒性休克 糖尿病酮症酸中毒”，收入ICU治疗（具体不详）。1天前出现呕吐咖啡色液体，伴黑便，考虑“急性消化道出血”，给予禁食水，留置胃管，抑酸药物应用，检测血常规提示血小板进行性下降，今晨24X10^9/L，给予血小板1个治疗量应用，3小时前重症加重，出现呼吸困难，转入我院。患病来，神志清，精神差，居家饮食差，入院后禁食水，大小便不详。体重未检测。
既往史
2月前摔伤至右髋部疼痛，X线排除骨折。
查体
T：36.8℃，P：116次/分，R：25次/分，BP：133/81mmHg
皮肤粘膜干燥，弹性差,可见散在瘀斑，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈软。双肺听诊闻及少量湿啰音。心律116次/分，律齐。腹部按压可见痛苦表情。四肢皮下水肿。右髋部可见擦伤，局部压痛。
辅助检查
血气分析提示乳酸12mmol/L，代谢性酸中毒，血常规提示：WBC：40.10X10^9/L，PLT：90X10^9/L,CRP：254.5mg/L，肝功能：ALT：41u/L,AST：98u/L,ALB：25g/L，GLU：35.99mmol/L,尿常规酮体+-，白细胞3+，
【诊治过程】
初步诊断
1.脓毒症；2.糖尿病痛症酸中毒；3.糖尿病；4.泌尿道感染，5.消化道出血
诊断依据
患者因乏力、尿频4天，加重伴呼吸困难3小时入院，4天前患者饮食不规律后出现乏力，伴尿频、尿量增多、多饮，血气分析提示乳酸12mmol/L，代谢性酸中毒，血常规提示：WBC：40.10X10^9/L，PLT：90X10^9/L,CRP：254.5mg/L，肝功能：ALT：41u/L,AST：98u/L,ALB：25g/L，GLU：35.99mmol/L,尿常规酮体+-，白细胞3+，1天前出现呕吐咖啡色液体，伴黑便，考虑“急性消化道出血”
鉴别诊断
1.急性脑血管病：患者可出现恶心、呕吐，失语、肢体偏瘫等表现，查体：四肢肌力 减退，巴氏征阳性。CT可见颅内缺血出血灶。目前依据不足。
2.胃十二指肠穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹平片可见膈下游离气体。
诊治经过
入院后予以积极抗炎，肠内营养支持，患者呼吸频率快、血压低，SPO2 80%，神志嗜睡，双肺听诊未闻及湿性啰音，心率140次/分，腹部膨隆，腹部压痛。给与面罩吸氧增加氧输送，去甲肾上腺素泵入维持血压处理，利尿强心药物应用无改善，急查床旁超声：心肌收缩有力，EF大于50%，右心无增大，无D字征，下肢深静脉无血栓，压力指标CVP1mmHg，排除心源性、梗阻性休克，结合腹腔感染病因，测腹内压23cmH2O，考虑感染加重导致脓毒性休克，给与人血白蛋白10g静脉滴注、0.9氯化钠注射液500ml静脉滴注容量复苏，同时继续去甲肾上腺素维持血压，甲强龙应用辅助治疗休克，患者意识逐渐不清，给与气管插管呼吸机辅助呼吸，增加氧输送，纠正组织缺氧，改善细胞代谢，去甲肾上腺素剂量1.4ug/kg.min，间羟胺8ug/kg.min，血培养提示大肠杆菌，给予美罗培南+替加环素抗感染治疗覆盖致病菌，期间复查腹部增强CT检查1.下腹部局部肠管积气伴气液平，肠壁毛糙，2膀胱壁增厚伴多发憩室，考虑慢性膀胱炎；膀胱少量积气，积气量较前减少。5.胆囊炎。6.腹水、盆腔积液，腹腔系膜区、网膜区多发弥漫渗出样改变。7.腹壁皮下软组织弥漫水肿。予以腹腔穿刺引流细菌培养，腹腔引流液：浑浊黄色渗出液：1070ml，腹水培养白假丝酵母菌，加用氟康唑0.4g qd抗感染治疗，经过上述治疗，患者逐渐血流动力学稳定，停用血管活性药物，脱机拔管，复查炎性指标下降，无明显发热。后顺利转普通病房继续治疗。
诊断结果
脓毒症 脓毒性休克；腹腔感染，泌尿道感染，糖尿病痛症酸中毒；糖尿病；消化道出血
【分析总结】
1.感染方面：脓毒症 脓毒性休克，尿常规提示白细胞增多，已留取血、尿、痰培养寻找病原菌，患者病情危重，感染部位不排除腹腔、泌尿系感染，常见阴性菌、厌氧菌感染、不分屎肠球菌感染，给与美罗培南+万古霉素抗感染治疗；给与血必净抗炎、抑制炎症因子释放，稳定病情。
2.消化系统：入院前1天出现消化道出血，考虑急性应激性溃疡伴出血，继续胃肠减压，艾司奥美拉唑泵入抑酸止血治疗，注意胃管引流量、色泽、动态评估容量状态；
3.循环系统：入院时心率快，频发房性早搏，超声排除心源性休克，下腔静脉1.0，随呼吸变异大，结合皮肤干燥体征，考虑循环容量不足，补液后心率有所下降，继续补液治疗；
4.凝血系统：患者血小板减低，考虑重症感染导致，目前存在活动性出血，血小板小于50X10^9/L，依据脓毒症指南，在抗感染治疗基础上急促申请血小板输注，申请冰冻血浆补充凝血因子治疗。脓毒症 脓毒性休克患者，评估血流动力学状态、容量状态、感染状态、感染部位至关重要；积极控制原发感染灶，对于腹膜炎合并低蛋白血肿患者，应该第一时间腹腔穿刺，明确腹水性质，利于治疗决策。
病例来源：爱爱医
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全部评论
又学到了不少
病情严重复杂，积极治疗
学习了
病情严重，需要积极治疗，营养支持。