主诉

外伤致右小腿疼痛活动受限1小时

现病史

患者1小时前不慎摔倒，右侧肢体着地，即感右小腿疼痛剧烈，活动受限，不能站立行走，远端肢体感觉活动及肌力均正常，病程中无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后即来我院急诊就诊，查右胫腓骨正侧位X片示右胫骨远端粉碎性骨折，断端稍移位，急诊拟右胫骨远端粉碎性骨折收住入院进一步诊治，患者近期无咳嗽发热，纳可，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：134/81mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，被动体位，轮椅推入，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅正常大小，无畸形，无压痛，未触及包块，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，未触及包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专  科  情  况 脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，右小腿下段肿胀明显，成角畸形，局部压痛明显，可及反常活动，触及骨擦音和骨擦感，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

右胫腓骨正侧位X片示：右胫骨远端粉碎性骨折，断端稍移位。 右侧胫腓骨三维CT:右胫骨远端粉碎性骨折，断端稍移位。

初步诊断

右胫骨远端粉碎性骨折

诊断依据

患者为中年男性，有明确的右侧下肢的外伤病史，主诉：外伤致右小腿疼痛活动受限1小时；专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，右小腿下段肿胀明显，成角畸形，局部压痛明显，可及反常活动，触及骨擦音和骨擦感，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。；结合辅助检查：右胫腓骨正侧位X片：示右胫骨远端粉碎性骨折，断端稍移位。故右胫骨远端粉碎性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予右侧下肢支具外固定，甘露醇250ml，q12h消肿处理，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合右侧胫腓骨三维CT：右侧胫骨远端骨折有一定的移位，有手术指征，相关检查无明显手术禁忌，于入院后第四天，在全麻下行右侧胫骨远端粉碎性骨折闭合复位内固定手术治疗。手术顺利，术中复位固定良好，术后继续予五水头孢唑林2.0g抗感染治疗（使用到术后24小时），甘露醇250ml，qd消肿，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，继续右侧下肢支具外固定，隔日切口换药，术后复查摄片右侧胫骨远端骨折内固定术后，骨折端对位对线可。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。

诊断结果

右胫骨远端粉碎性骨折