主诉

右足跟肿痛伴多发窦道反复流脓3个月。

现病史

患者于3个月前，行走时不慎铁钉扎伤右足跟，自行拔出后，自行碘伏消毒包扎，未到医院诊治，伤后1周左右，右足跟部出现明显肿胀，钉孔部位出现炎性渗出，出现发热症状，于当地卫生所换药，抗感染治疗，钉孔部位溃疡不断增大，反复流脓，形成窦道，半个月前中足底部也出现窦道流脓。逐来就诊，门诊摄DR及磁共振示：右跟骨部分骨质缺损，有窦道形成并与跟骨相通。周围软组织水肿。门诊以右跟骨慢性骨髓炎为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头晕头迷，无肢冷脉快，无寒战，无肢体麻木无力，无胸闷气急，无胸腹痛，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

无疫区居住史，吸烟10支/日，偶有饮酒。

查体

T:37.2℃，P:84次/分，R:18次/分，BP:110/70mmHg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，轮椅推入病房。表情略痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：右足肿胀明显，右足跟见1.5*1.5cm圆形窦道口，周围略红肿，深及骨质，中足足弓底部见1.0*1.0cm圆形窦道创口，以上2处窦道口内有少许淡黄色液体渗出，右足趾感觉运动尚可。

辅助检查

DR及磁共振示：右跟骨部分骨质缺损，有窦道形成并与跟骨相通。周围软组织水肿。

初步诊断

右跟骨慢性骨髓炎

诊断依据

1.病史：右足跟肿痛伴多发窦道反复流脓3个月。 

2.查体：右足肿胀明显，右足跟见1.5*1.5cm圆形窦道口，周围略红肿，深及骨质，中足足弓底部见1.0*1.0cm圆形窦道创口，以上2处窦道口内有少许淡黄色液体渗出，右足趾感觉运动尚可。
3.影像学检查：DR及磁共振示：右跟骨部分骨质缺损，有窦道形成并与跟骨相通。周围软组织水肿。

鉴别诊断

1.足跟软组织炎症：包括丹毒、蜂窝织炎，局部红肿明显，压痛较轻，无窦道形成，影像学检查骨质无变化。该患根据病史查体可以排除。 

2.跟骨骨结核：骨结核常可以有低热、消瘦、盗汗、食欲减退等，细菌培养阴性，一般多好发于脊柱，该患无上述症状，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查（血常规、血型、凝血系列、血沉、CRP、降钙素原、肝肾功、血离子、肝炎八项、空腹血糖、RPR、HIV、心电图、肺CT），留取分泌物行一般细菌培养及药敏，CRP：25.6mg/L，降钙素原0.12，血沉：42mm/小时，余未见明显异常。细菌培养回报示：奇异变形菌，根据药敏试验结果给予注射用头孢他定2.0Q12静点，入院第5天椎管内麻醉下行右跟骨骨髓炎病灶扩大清除、载抗菌素（头孢他定）骨水泥填充、窦道溃疡切除手术治疗。术后继续给予注射用头孢他定2.0Q12静点以抗感染治疗，酮铬酸氨丁三醇Q12肌肉注射以止痛，嘱其戒烟，给予红光、中医定向透药治疗，定期换药，术后14天拆线见切口3/甲愈合，患者由于经济条件不佳，故未取出骨水泥2次植骨，患者出院，嘱其2周、4周、8周、12周后门诊复查，之后每3月复查一次，忌食辛辣刺激性食物，口服抗菌素8周，功能锻炼。

诊断结果

右跟骨慢性骨髓炎

骨髓炎是指化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，多数由血源性引起，也多由外伤或手术感染引起，多由疖痈或其他病灶的化脓菌毒进入血液而达骨组织。最常见的病原体是革兰阳性菌。急性骨髓炎起病时高热、局部疼痛，转为慢性骨髓炎时会有溃破、流脓、有死骨或空洞形成。如不及时采取正规治疗，很容易导致患者终生残疾。病灶彻底清除、载抗菌素骨水泥填充、反复冲洗是目前最常用的手术治疗方法。其中病灶清除加抗菌素骨水泥技术治疗慢性骨髓炎经临床认证，效果显著。具有手术方法简单、经济性好的优点。
该患根据病史、查体及影像学检查确诊为右跟骨慢性骨髓炎。影像学检查显示局部窦道形成，跟骨骨质缺损。经讨论与患者及家属研究决定行右跟骨病灶清除、载抗菌素骨水泥填充。术中采取足外侧扩大L型切口入路，于跟骨外侧开窗，见跟骨内骨质破坏严重，彻底刮除感染坏死骨组织，清理周围感染软组织，切除窦道，载抗菌素（头孢他定）骨水泥填充重建跟骨。术后定期换药，抗感染对症治疗，术后切口1期闭合，术后3月门诊复查足底溃疡基本愈合，无明显感染复发征象。