主诉

左股骨大转子皮肤缺损、渗出28天

现病史

患者因平日左股骨大转子长期受压于28天前无意间发现右股骨大转子区有约10cm×8cm皮肤结痂，去除结痂后皮肤缺损，应用冲洗、换药等方法治疗，效果不理想。今为求诊治来院。门诊经详细询问病史及查体后以“受压区Ⅲ期压疮（右股骨大转子）”收住院。患者自发病以来,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

既往史

“高血压”病史10年，平日应用“苯磺酸氨氯地平片”每日一次，每次5mg。“2型糖尿病”病史6年，平日应用“二甲双胍缓释片”，血糖控制不理想。40天前因“脑梗死”于威海卫人民医院住院治疗，住院期间查出“双肺结节”“胸主动脉瘤”。平日服用“阿司匹林肠溶片”、“瑞舒伐他汀钙”。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36℃，P:95次/分，R:22次/分，BP:131/88mmHg。

一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，反应迟钝。查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。双耳听力减退,耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率95次/分，心律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：驼背畸形。左股骨大转子区可见约10cm×8cm皮肤缺损区，可见皮下脂肪，渗出，周边疤痕增生，Ⅲ期压疮。右股骨大转子区及坐骨结节区皮肤可见约2cm×2cm硬肿，少许压痛，Ⅰ期压疮。双足皮温低，足背动脉搏动未扪及。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2021-02-19 常规心电图检查十二导：窦性心律 室性早搏 异常Q波（下壁）肢体导联低电压 ST段改变（III、avF导联抬高）（请结合临床、建议查心肌酶）

2021-02-19 彩超检查:彩超心脏(左心功能测定TDI)(常规)：左室舒张功能减退主动脉瓣硬化并轻度反流 二尖瓣钙化并轻度反流左房大 肝多发囊肿 左肾囊肿 前列腺增生症

初步诊断

受压区Ⅲ期压疮（左股骨大转子）,2型糖尿病,高血压病,胸主动脉瘤,双肺结节,脑梗死,前列腺增生症,左肾囊肿,肝囊肿,室性早搏,老年瘙痒症

诊断依据

1.左股骨大转子皮肤缺损、渗出28天。“高血压”病史10年。“2型糖尿病”病史6年。40天前因“脑梗死”于威海卫人民医院住院治疗，住院期间查出“双肺结节”“胸主动脉瘤”。 

2.驼背畸形。左股骨大转子区可见约10cm×8cm皮肤缺损区，可见皮下脂肪，渗出，周边疤痕增生，Ⅲ期压疮。右股骨大转子区及坐骨结节区皮肤可见约2cm×2cm硬肿，少许压痛，Ⅰ期压疮。双足皮温低，足背动脉搏动未扪及。余肢体未见明显异常。
3.2021-02-19 常规心电图检查十二导：窦性心律 室性早搏 异常Q波（下壁）

肢体导联低电压 ST段改变（III、avF导联抬高）（请结合临床、建议查心肌酶） 

2021-02-19 彩超检查:彩超心脏(左心功能测定TDI)(常规)：左室舒张功能减退主动脉瓣硬化并轻度反流 二尖瓣钙化并轻度反流左房大 肝多发囊肿 左肾囊肿 前列腺增生症

鉴别诊断

1.结核性滑囊炎：可为滑囊的原发性结核感染，也可继发于相邻的骨结核。穿刺抽出清淡脓液或干酪样物。X线片上可见相邻骨质破坏。
2.淋巴管回流不畅：病人主要表现为患肢肿胀，重者有患肢疼痛，可伴有患肢溃疡形成等，根据症状、体征可鉴别 。

诊治经过

入院后完善相关检查及术前准备，心电图：窦性心律 室性早搏 异常Q波（下壁）肢体导联低电压 ST段改变（III、avF导联抬高）（请结合临床、建议查心肌酶）彩超心脏(左心功能测定TDI)(常规)：左室舒张功能减退主动脉瓣硬化并轻度反流 二尖瓣钙化并轻度反流左房大 肝多发囊肿 左肾囊肿 前列腺增生症。糖化血红蛋白测定 8.30 %，ACR：尿微量白蛋白. 14.70 mg/L、尿肌酐 5.50 mg/ml、尿微量白蛋白/尿肌酐 2.70 mg/g，尿沉渣：白细胞 4 个/uL，2021-02-19 血沉：血沉 16 mm/h，血酮体测定：血酮体 0.4 mmol/l。余化验检查未见异常。入院后细菌培养示松鼠葡萄球菌，利福平为敏感抗生素。于2021年2月22日及2021-03-01在局部麻醉下行清创+VSD负压吸引术（左大腿），术后给予利福平抗感染、应用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成，胰岛素控制血糖。复查细菌培养阴性。2021-03-08在局部麻醉下行VSD拆除+清创缝合术，出院情况：患者一般情况可，生命体征平稳，切口处对合良好，无炎症征象，双下肢Homans征（-），趾端血运感觉可。

诊断结果

受压区Ⅲ期压疮（左股骨大转子）并感染,2型糖尿病,高血压病,胸主动脉瘤,双肺结节,脑梗死,前列腺增生症,左肾囊肿,肝囊肿,室性早搏,老年瘙痒症,肺气肿

该患者入院后就发现股骨大转子处的压疮同时合并有感染。而且患者88岁，全身的营养状况并不理想，同时伴有糖尿病，身体的免疫力低。入院后即采集局部标本进行细菌培养，培养结果为松树葡萄球菌感染。我们采用清创，同时应用负压吸引来治疗局部的感染。应用胰岛素控制血糖，同时嘱患者增加蛋白质的摄入，每天进食两个鸡蛋，两包牛奶，增加抵抗力。通过两次的清创手术，再次进行细菌培养时未发现细菌。通过观察患者局部伤口无感染的征象，肉芽组织新鲜，我们果断的将患者的伤口缝合。术后观察患者伤口愈合好，为再次出现感染的征象。对于压疮合并感染的患者，清创加vsd手术是一个可供大家选择的方法。